Predicción de hemorragia mayor en la embolia pulmonar aguda
Valor predictivo de las puntuaciones de hemorragia disponibles para la predicción de hemorragia mayor en la embolia pulmonar aguda
Conclusiones clave:
El presente estudio de cohorte es el estudio más grande que evalúa el desempeño de las puntuaciones de riesgo hemorrágico disponibles para la predicción de hemorragia intrahospitalaria
En comparación con las puntuaciones de predicción de hemorragia ORBIT*, HEMORR2 HAGES*, ATRIA*, HAS-BLED* y VTE-BLEED*, la puntuación RIETE tuvo un mejor ajuste global y una mayor capacidad discriminatoria y de reclasificación para la evaluación de los principales riesgos de hemorragia después de una EP aguda.
Sin embargo, la precisión de la puntuación RIETE sigue siendo baja, lo que genera altas tasas de falsos positivos y falsos negativos en la evaluación del riesgo de hemorragia.
Este análisis de cohorte multicéntrico destacó que los sistemas de puntuación disponibles actualmente tienen una precisión insuficiente para predecir una hemorragia mayor temprana en la embolia pulmonar (EP) aguda; la puntuación RIETE tuvo el mejor perfil de desempeño entre las seis puntuaciones de riesgo hemorrágico disponibles.
¿Por qué es importante?
La evidencia de los estudios de cohortes reveló que la mortalidad relacionada con episodios hemorrágicos graves es de hasta el 20 %, es decir, el doble de la tasa de muerte por EP recurrente. Por lo tanto, la evaluación del riesgo de hemorragia es importante en la fase aguda de la EP, con una estrecha relación bien demostrada entre los episodios hemorrágicos y la mortalidad temprana.
Diseño del estudio
- Este estudio de cohorte, un análisis no intervencionista, retrospectivo y a posteriori, evaluó datos recopilados prospectivamente de cinco centros franceses entre enero de 2011 y septiembre de 2019, y registrados en el registro BFC-FRANCE.
- Se incluyó a pacientes ≥18 años con diagnóstico confirmado de EP mediante angiografía pulmonar por tomografía computarizada o gammagrafía pulmonar de ventilación (V–Q).
- La hemorragia temprana se definió como un evento hemorrágico que ocurrió durante la estancia hospitalaria (es decir, entre el diagnóstico de EP y el alta hospitalaria), y la hemorragia mayor se definió de acuerdo con la definición de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH).
- Se seleccionaron seis puntuaciones de predicción de hemorragia (RIETE, ORBIT, HEMORR2 HAGES, ATRIA, HASBLED, VTE-BLEED) y se calcularon en la línea de base.
- Se evaluó y comparó la precisión de los resultados de las puntuaciones de los 3 niveles generales originales y de los 2 niveles óptimos recién definidos.
- Los episodios hemorrágicos definidos por la ISTH se adjudicaron de forma independiente.
Resultados Clave
- En total, la población del estudio estuvo constituida por 2754 pacientes. La edad media fue de 67,3 ± 17,4 años; 1414 (51,3 %) eran mujeres.
- 133 pacientes tenían EP de alto riesgo, 584 pacientes, EP de riesgo intermedio-alto, 1594 pacientes, EP de riesgo intermedio-bajo y 443 pacientes, EP de bajo riesgo.
- Durante la estancia hospitalaria, se observó hemorragia mayor en 82 pacientes (3,0 %; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 2,4–3,7); la mediana del tiempo transcurrido hasta el evento fue de 2,8 días (Q1– Q3: 1,2–3,9; intervalo: 1–21 días).
- La aparición de hemorragia mayor temprana se asoció con una estancia hospitalaria ajustada más prolongada (cociente de posibilidades [OR] = 4,2; 95 % IC: 2,9–5,8; p<0,001) y una tasa mas alta de mortalidad intrahospitalaria ajustada (OR= 8,4; 95% IC: 4,0-17.6; P <0,001).
- La puntuación RIETE tuvo el mejor ajuste del modelo global con el criterio de información de Bayes y el criterio de información de Akaike más bajos y el R2 de Nagelkerke más alto.
- El rango del índice c de Harrell fue de 0,570 para el HAS-BLED a 0,692 para el puntaje RIETE.
- La puntuación RIETE tenía una capacidad de discriminación numéricamente más alta que las puntuaciones de hemorragia HEMORR2 HAGES, ORBIT y ATRIA.
- Con las puntuaciones de RIETE, ORBIT y ATRIA, los parámetros de reclasificación (mejora de discriminación integrada y mejora de reclasificación neta) fueron significativamente más altos que los demás.
- HAS-BLED mostró las menores capacidades discriminatorias y de reclasificación.
- La tasa de hemorragia mayor temprana observada en pacientes de bajo riesgo definidos por puntuación fue alta, entre el 15 % y el 34 %.
- Después del ajuste de múltiples variables, las puntuaciones de RIETE, ORBIT, ATRIA y HEMORR2HAGES de 2 niveles se asociaron de forma independiente con una hemorragia mayor temprana.
Limitaciones
El tipo de anticoagulación inicial y las medidas para el control de calidad de la anticoagulación no se estandarizaron.
No se evaluaron otras definiciones de hemorragia como GUSTO o CRUSADE.
Baja tasa de eventos (específicamente hemorragia mayor) en la población general
Referencias
- Mathonier C, Meneveau N, Besutti M, Ecarnot F, Falvo N, Guillon B et al. Available Bleeding Scoring Systems Poorly Predict Major Bleeding in the Acute Phase of Pulmonary Embolism. J Clin Med. 2021;10(16):3615
Frase de salvamento - Código 4M
Material dirigido exclusivamente a profesionales de la salud. El contenido de este trabajo representa un análisis, revisión bibliográfi ca y síntesis editorial. Los conceptos y las conclusiones pertenecen a los autores y no representan las opiniones o recomendaciones del laboratorio patrocinante. La información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fi nes exclusivamente educativos. Mayor información a disposición en el Departamento Médico: En Colombia: Sanofi -Aventis de Colombia S.A. Transversal 23 N° 97-73 - Edifi cio City Business. Piso 8. Bogotá D.C. Teléfono: 621 4400 - Fax: 744 4237. En Bolivia, Centro América y Caribe: Sanofi -Aventis de Panamá S.A. Torre Evolution, piso 32, Calle 50 y Av. Aquilino de la Guardia Obarrio- Cuidad de Panamá, República de Panamá Telf.: (507) 382-9500. infomed.pac@sanofi.com Sitio web: http://www. sanofi .com.pa/l/pa/sp/index.jsp. En Ecuador:Sanofi -Aventis del Ecuador S.A. Centro Corporativo Ekopark , Vía Antigua a Nayón y Av. Simón Bolívar, torre 2, piso 5, código postal EC 170503 Telf: (593) 2500-302. En Peru: Sanofi -Aventis del Peru. Av. Javier Prado Este 444 Piso 15, San Isidro, Telf. (+511) 631-9100 En Peru para Genzyme Genzyme del Perú SAC. Av. Javier Prado Este 444 Piso 15, San Isidro, Lima - Peru. Teléfono: (+511) 631-9100.