Délka tromboprofylaxe po velkém chirurgickém zákroku souvisejícím s nádorovým onemocněním břicha a pánve – pomůcka pro klinické posouzení.

Tento systematický přehled a metaanalýza naznačují, že prodloužená tromboprofylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH) po velkém abdominopelvickém chirurgickém zákroku může snížit 30denní výskyt klinického žilního tromboembolismu (VTE) bez zvýšení klinicky významného krvácení; její délku však lze zvážit individuálně u každého pacienta.

• V porovnání se standardní délkou tromboprofylaxe je prodloužená tromboprofylaxe LMWH po velkém chirurgickém zákroku v oblasti břicha a pánve spojena s následujícím:
  • Signifikantní snížení 30denního výskytu klinické VTE příhod.
  • Žádné významné zvýšení klinicky relevantního krvácení, 30 dní po operaci
• Přestože byla odvozena a validována skóre pro predikci rizika (např. Capriniho skóre), která slouží ke stratifikaci pacientů podle jejich základního rizika VTE v pooperačním období, v klinické praxi se k rozhodování o délce tromboprofylaxe po velkých abdominopelvických operacích běžně nepoužívají.
• Rozhodnutí o použití prodloužené tromboprofylaxe by mělo být učiněno individuálně (s ohledem na základní riziko krvácení, náklady a hodnoty a preference pacienta).

• Riziko pooperační VTE je dvakrát vyšší a riziko fatální plicní embolie je třikrát vyšší u pacientů s nádorovým onemocněním než u pacientů podstupujících podobné chirurgické zákroky pro benigní onemocnění.
  • U pacientů s nádorovým onemocněním podstupujících abdominopelvickou operaci byla VTE zaznamenána jako nejčastější příčina 30denní pooperační mortality.
• Tento systematický přehled a metaanalýza poskytuje  lékařům údaje o výskytu symptomatické VTE a klinicky relevantního krvácení pro  rozhodování o délce tromboprofylaxe u chirurgických pacientů s nádorovým onemocněním.

• Hodnoceno bylo celkem 68 studií, z toho 9 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a 59 observačních studií.
• Údaje 1 631 118 dospělých pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok v oblasti břicha/pánevní dutiny související s nádorovým onemocněním, byly hodnoceny z hlediska 30denní pooperační frekvence klinických VTE a klinicky relevantních krvácivých komplikací.

30denní výskyt klinické VTE

• Celková 30denní míra klinické VTE byla 1,7 % (95% interval spolehlivosti [CI]: 1,5–1,9).
• Pacienti, kteří dostávali  tromboprofylaxi s prodlouženým trváním, vs. pacienti, kteří ji nedostávali: 0,5 % (95% CI: 0,2–0,9) vs. 1,8 % (95% CI: 1,3–2,4)
• V observačních  studiích srovnávajících pacienty, kteří dostávali tromboprofylaxi s prodlouženou dobou trvání vs. tromboprofylaxi se standardní dobou trvání, bylo pozorováno statisticky významné snížení u tromboprofylaxe s prodlouženou dobou trvání (1,0 % vs. 2,1 %; poměr rizik [RR] = 0,48; 95% CI: 0,3-0,7).
• V RCT nebylo zaznamenáno žádné statisticky významné snížení u prodloužené oproti standardně trvající profylaxi (0,3 % vs. 1,4 %; RR = 0,33; 95% CI: 0,1-1,1).

30denní výskyt klinicky významných krvácivých komplikací 

• Celková incidence klinicky relevantních krvácivých komplikací byla 3,5 % (95% CI: 1,6-6,1).
• U pacientů, kteří dostávali vs. nedostávali prodlouženou tromboprofylaxi: 2,4 % (95% CI: 0,9-4,7) a 3,5 % (95% CI: 2,0-5,4).
• V observačních studiích srovnávajících pacienty, kteří dostávali tromboprofylaxi s prodlouženou a standardní dobou trvání (spolu s výsledky krvácení), nebyl pozorován žádný významný rozdíl ve výskytu klinicky relevantních krvácivých komplikací (4,0 % vs. 4,9 %; RR = 1,0; 95% CI: 0,66–1,5).
• V RCT nebyla prodloužená vs. standardně trvající profylaxe spojena se statisticky významným rozdílem v klinicky relevantním krvácení (2,4 % vs. 2,0 %); RR = 1,2; 95% CI: 0,6–2,2).
• Přidání observačních studií do tohoto systematického přehledu, s méně omezujícími kritérii pro zařazení, může být reprezentativnější pro současnou klinickou praxi a může lépe zachytit skutečnou účinnost profylaxe LMWH, protože zahrnuje mnohem širší populaci pacientů.
• Míra výskytu 30denních příhod zůstává důležitou informací pro stanovení poměru rizika a prospěšnosti trvání tromboprofylaxe u dospělých pacientů, kteří podstoupili operaci nádoru břicha a pánve.
• Tato zjištění naznačují, že prodloužená tromboprofylaxe sice snižuje riziko VTE, ale absolutní klinický přínos v podobě snížení počtu symptomatických příhod VTE je relativně nízký.

• Možnost zkreslení v důsledku zahrnutí pozorovacích studií a RCT dohromady (např. zkreslení výběru) a studií uvádějících asymptomatické příhody (zkreslení chybné diagnózy).
• Vysoká míra statistické heterogenity (s ohledem na různé typy nádorů, způsoby chirurgického zákroku a typ/dávku/dobu trvání tromboprofylaxe) v souhrnné analýze.
• Absence podrobného popisu populace pacientů nebo provedených postupů ve většině studií.
• Míra výskytu fatální plicní embolie nebyla důsledně hlášena a nebylo možné ji vyhodnotit pomocí metaanalýzy.

Knoll W, Fergusson N, Ivankovic V, Wang TF, Caiano L, Auer R, et al. Extended thromboprophylaxis following major abdominal/pelvic cancer-related surgery: A systematic review and meta-analysis of the literature. Thromb Res. 2021;204:114–122. doi: 10.1016/j.thromres.2021.06.010. PMID: 34175749.