סטרואידים מהווים טיפול נפוץ למגוון מצבים רפואיים ובחולים עם סוכרת לתרופות אלו תתכן השפעה משמעותית על רמות הסוכר בדם, כאשר הבעיה כה נפוצה עד שניתן למצוא בספרות הרפואית מאמרים רבים המנסים לספק המלצות כיצד לנהל ולטפל במקרים בהם רמות הסוכר בדם יוצאות מאיזון בעקבות טיפול בסטרואידים. למרות שאין גישת טיפול מוסכמת על הכלל, כיום מבינים טוב יותר את ההשפעה של סטרואידים בחולים עם אבחנה ידועה של סוכרת ובאלו אשר ללא אבחנה קודמת של סוכרת.

הגדרות

עליה ברמות הסוכר בדם המקושרת לטיפול בסטרואידים במטופלים ללא אבחנה קודמת של סוכרת מכונה סוכרת מושרית-סטרואידים (Induced Diabetes Steroid), זו עשויה לחלוף או להישאר לאחר הפסקת הטיפול בסטרואידים. מתן טיפול בסטרואידים לחולים עם סוכרת ידועה המוביל להחמרת האיזון הגליקמי מכונה היפרגליקמיה מושרית-סטרואידים (Steroid Induced Hyperglycemia), מצב העשוי לדרוש הגברה זמנית של הטיפול לאיזון משק הסוכר בדם.

ההשפעה של סטרואידים על רמות סוכר בדם

טיפול בסטרואידים סיסטמיים מלווה בעליה תלוית-מינון, לרוב קלה, ברמות סוכר בדם בצום ועליה גדולה יותר בערכי סוכר לאחר ארוחה במטופלים ללא אבחנה קודמת של סוכרת. חשוב להבין את מהלך הזמנים של השפעת סטרואידים על רמות הסוכר בדם, כאשר תחת טיפול בפרדניזון שיא העליה ברמות הסוכר הינו לאחר כ-4-6 שעות; השפעת הטיפול נותרת לאורך 13-16 שעות.

סטרואידים פומיים ניתנים פעמים רבות בבוקר במטרה לחקות את המהלך הטבעי של קורטיזול בגוף ובמקרים אלו ההשפעה היא על רמות הסוכר בדם מאוחר יותר באותו יום, ללא השפעה על רמות סוכר בצום. מסיבה זו, בדיקת רמות סוכר שלא בזמן צום רגישה יותר מבדיקת סוכר בדם בצום לזיהוי סוכרת מושרית-סטרואידים וישנה עדיפות לטיפול בתרופות בעלות השפעה גדולה יותר על רמות סוכר לאחר-ארוחה, מאשר תרופות המשפיעות בעיקר על רמות סוכר בדם בצום. מתן מינונים גבוהים יותר של סטרואידים או מתן פעמיים ביום עשוי להביא לעליה ברמות סוכר בדם גם בזמן צום.

מינונים גבוהים יותר של סטרואידים ולפרק זמן ארוך יותר עשויים להוביל להיפרגליקמיה תסמינית משמעותית, כולל עייפות, פוליאוריה ופולידיפסיה, עם סיכון לסיבוכים אקוטיים על-רקע היפרגליקמיה, כולל סיכון מוגבר לזיהומים, חמצת סוכרתית או מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי. איזון רמות הסוכר בדם במצבים אלו יביא להקלה בתסמינים אלו ויפחית את הסיכון לסיבוכים.

הגורם

עליה בסוכר עקב טיפול בסטרואידים נובעת ממשלב גורמים הנוגעים לעליה בעמידות לאינסולין, כולל הגברת ייצור סוכר בכבד, הפחתת קליטת סוכר ברקמת שומן ושינויים בתפקודי קולטן ומסלולי פעולה לאחר הקולטן. יתרה מזאת, טיפול בסטרואידים מלווה בהגברת רעב ועליה במשקל.

מי בסיכון?

הסיכון להתפתחות היפרגליקמיה הדורשת טיפול תרופתי להפחתת רמות סוכר בדם עולה עם עליה במינון הסטרואידים, כאשר אחד המחקרים מצא סיכון הגבוה בכמעט כפליים בחולים הנוטלים סטרואידים במינון המקביל לפרדניזון במינון יומי של 10 מ"ג וסיכון גבוה פי עשר באלו הנוטלים מינון המקביל לפרדניזון במינון יומי של 30 מ"ג. גורמי סיכון להיפרגליקמיה על-רקע סטרואידים כוללים אבחנה קודמת של סוכרת מסוג 1 או מסוג 2 או טרום-סוכרת, השמנה, סיפור משפחתי של סוכרת, היסטוריה של סוכרת הריונית, תסמונת שחלות פוליציסטיות, או היסטוריה של היפרגליקמיה תחת טיפול בסטרואידים בעבר. במידה ומפחיתים בהדרגה את מינון הסטרואידים, רמות הסוכר בדם עשויות לרדת באופן תלוי-מינון. מגמה זו אינה מופיעה בכלל המקרים, בפרט בחולים עם סוכרת קודמת אשר לא אובחנה טרם הטיפול.

הגישה לחולה

הגישה להערכת היפרגליקמיה במטופלים בסטרואידים תתחיל בשאלה אם ידוע על אבחנה של סוכרת.

מטופלים בסטרואידים ללא אבחנה קודמת של סוכרת

במטופלים ללא אבחנה קודמת של סוכרת, אין המלצות ברורות באשר לניטור רמות הסוכר עם התחלת טיפול בסטרואידים, אך יש מקום להזהיר את המטופלים מפני תסמינים דוגמת צמא מוגבר או עליה בתדירות מתן שתן וכן לשקול השלמת בדיקת סוכר אקראית לאחר-ארוחה בשעות אחר הצהריים. המוגלובין מסוכרר שנבדק בתוך פחות מ-2-3 חודשים מהתחלת סטרואידים אינו רגיש דו לזיהוי סוכרת מושרית-סטרואידים במידה ולא היה ידוע קודם על סוכרת.

במידה וערכי סוכר לאחר-ארוחה עולים מעל 300 מ"ג/ד"ל יש מקום להתחלת טיפול באינסולין, כאשר יש הנחיות שונות באשר למינון הטיפול ההתחלתי וסביר להתחיל במינון בטווח 0.15-0.3 יחידות/ק"ג, עם נטיה למינון בטווח הנמוך במידה ורק רמות סוכר לאחר-ארוחה מוגברות ונטייה למינון בטווח הגבוה במידה וגם ערכי סוכר בצום גבוהים בעקבות הטיפול. כאשר הן רמות הסוכר בצום והן הרמות לאחר-ארוחה מוגברות, הטיפול ניתן בהתאם לטיפול בסוכרת מסוג 1 או בסוכרת מסוג 2 תחת אינסולין, למעט יחס גבוה יותר לטובת אינסולין בולוס בהשוואה לבזאלי, לכיסוי טוב יותר של עליות סוכר לאחר-ארוחה. יש מקומות המציעים מתן אינסולין NPH לו שיא פעילות לאחר 4-6 שעות ממתן הטיפול וניתן ביחד עם סטרואידים.

במידה וערכי סוכר לאחר-ארוחה נמוכים מ-300 מ"ג/ד"ל, ניתן לבחור בטיפול תרופתי שאינו אינסולין, כולל מטפורמין, מעכבי DPP-4 או אגוניסטים ל-GLP-1. חשוב להדגיש כי במאמר סקירה להערכת הטיפול בהיפרגליקמיה בחולים עם סוכרת מסוג 2 שהחלו טיפול סיסטמי בסטרואידים זוהה מספר מוגבל של מחקרים, עם הטרוגניות ניכרת בין העבודות, כך שאין עדויות באיכות טובה אודות הטיפול התרופתי הטוב ביותר לאיזון גליקמי במקרים אלו. אפילו העדויות אודות משטר טיפול באינסולין בגישת בזאל-בולוס, הגישה המומלצת במקרים רבים בחולים מאושפזים, אינן חד-משמעיות.

קורסים קצרים של סטרואידים המלווים בפרקי זמן קצרים של היפרגליקמיה אינם בהכרח דורשים התערבות.

מטופלים בסטרואידים עם אבחנה של סוכרת

לאור הסיכוי להחמרת האיזון הגליקמי, יש להדריך חולי סוכרת המתחילים טיפול בסטרואידים על חשיבות בדיקות סוכר באופן תדיר, בפרט בצום ושעתיים לאחר-ארוחות. חולים תחת טיפול תרופתי פומי עשויים להידרש להגברת הטיפול. חולים תחת טיפול באינסולין נדרשים פעמים רבות להעלות את מינון האינסולין ב-20-10% עם זיהוי עליית רמות הסוכר בדמם. במידה ורמות הסוכר בצום מוגברות, יש להעלות את מינון האינסולין ארוך הטווח בלילה.

במקרים של מתן סטרואידים בבוקר, מתן אינסולין בזאלי בשעות הבוקר צפוי לכסות היטב את העליה בסוכר בשעות אחר הצהריים. יש לנקוט משנה זהירות מפני היפוגליקמיה לילית או בשעות הבוקר המוקדמות בחולים תחת אינסולין בזאלי מסוג Detemir, Glargine, או Degludec במקרים אלו. לחולים מאושפזים ניתן להציע חטיף לפני השינה להפחתת הסיכון להיפוגליקמיה לילית. עם טיפול במינונים גבוהים יותר של סטרואידים נדרש לעיתים מתן מינונים גבוהים יותר של אינסולין קצר לפני ארוחות.

בחולים תחת מספר מנות סטרואידים ביום תתכן עליית סוכר בדם לאורך כל היממה. מתן טיפולים פומיים לאיזון סוכר באוכלוסיה זו אינו צפוי לסייע בתיקון היפרגליקמיה כאשר אין עדויות מוצקות התומכות במתן אגוניסטים ל-GLP-1, מעכבי DPP-4 או מעכבי SGLT-2 לחולים אלו. מתן אינסולין, בזאלי או בזאל-בולוס, הינו משטר הטיפול הטוב ביותר להשגת יעדי איזון גליקמי בחולים אלו.

MAT-IL-2200007