סוכרת היא אחת המחלות השכיחות בקרב האוכלוסייה הערבית בישראל. קרוב ל-10% ממנה חולים בסוכרת, גיל הופעת המחלה צעיר (מעל 7% בגילאים 35-45 סוכרתיים) ובמבוגרים אחוז הסוכרתיים גבוה מאוד: מעל 50% מאוכלוסיית בני 65 ומעלה.

כ- 80% מחולי סוכרת סוג 2 שרובם מבוגרים ו-43% מחולי סוכרת סוג 1 צמים ברמדאן. בשעות הצום, מהשחר עד שקיעת השמש, נמנעים הצמים באופן מוחלט מאוכל ושתיה. לחלק מחולי הסוכרת, הצום תורם לאיזון הסוכרת; חלק אחר, חושף את עצמו לסיכון מוגבר, ואילו אחרים יכולים לצום אחרי הדרכה מתאימה. לכן, הצוות המטפל צריך להיות מודע לסיכוני הצום ואופן הכנת חולים אלה לצום בטוח.

צום רמדאן ללא הכנה מתאימה עלול לחשוף את הסוכרתיים לסיכונים מסוימים, העיקריים שבהם:

עליה בפניות לחדרי המיון עקב היפרגליקמיה קיצונית (כולל [DKA] diabetic ketoacidosis או [HHS] hyperosmolar hyperglycemic state) פי 4.7 ו-7.5 בקרב חולי סוכרת סוג 1 ו-2 בהתאמה

עליה בפניות לחדרי המיון עקב היפוגליקמיה קיצונית כולל היפוגליקמיה לא מודעת פי 3 ו- 5 בקרב חולי סוכרת סוג 1 וסוג 2 בהתאמה

עליה בסיכון לטרומבוזיס של וריד הרשתית 

עליה בסיכוי לאירוע מוחי 

עם זאת, הוכח שהכנה מתאימה של חולי סוכרת לצום רמדאן תורמת אפילו לאיזון טוב יותר של הסוכרת לעומת מצבם לפני רמדאן. לכן, נקבעו קריטריונים להערכת הסיכון בצום רמדאן ונקבעו הנחיות לגבי הכנה מתאימה של חולי סוכרת לצום בטוח. חשוב לציין שאנשי דת תומכים בכך שהצום אסור במידה והצום מחמיר את מצבו הרפואי של המטופל.

ב 2021 פורסמו IDF-DAR Practical Guidelines 2021 – Diabetes and Ramadan שהגדירו מחדש את אופן קביעת הסיכון ברמדאן. במידה והמטופל צובר מעל 6 נקודות- הסיכון גבוה, 3.5-6 נקודות - הסיכון בינוני, פחות מ- 3.5 הסיכון נמוך.

הפרמטרים שקובעים את הסיכון הם:

נשים בהריון עם סוכרת לא מאוזנת, ירידה במצב הקוגניטיבי / חולה שברירי, eGFR<30 mL/min, מחלות כלי דם לא יציבות, מצב היפוגליקמיה לא מודעת

במידה והיו אירועי היפוגליקמיה קשים לאחרונה

eGFR=30-45 mL/min או צורך במאמץ פיזי קשה בעבודה

אירועים חוזרים של היפוגליקמיה מידי שבוע, אישה בהריון עם סוכרת מאוזנת, גיל מעל 70 ללא תמיכה בבית

שימוש באינסולין פרמיקס יותר מפעם ביום, מצבי DKA או HHS ב 3 החודשים שקדמו לרמדאן

שימוש באינסולין בזאלי ובולוסים או משאבת אינסולין

9>HBA1C, אינסולין פרמיקס פעם ביום, מי שאמור לנטר סוכר ולא עושה זאת, HHS או DKA ב 6 החודשים שקדמו לרמדאן, מחלות כליה דם יציבות, mL/min 45-60 eGFR=, עבודה הדורשת מאמץ פיזי בינוני

שימוש באינסולין בזאלי

סוכרת סוג 1, משך סוכרת ≤ 10 שנים, אירועי היפוגליקמיה פחות מפעם בשבוע, 7.5-9% HBA1C, שימוש בglibenclamide, מטופל החייב לנטר סוכר אך מנטר חלקית, DKA או HHS בשנה שקדמה לרמדאן, חוויה שלילת ברמדאן קודם, משך צום מעל 16 שעות

שימוש בסולפונילאוראה )למעט glibenclamide( ושימוש ב- repaglinide.

קבוצת הסיכון הגבוה

צריכה להימנע מצום רמדאן.

קבוצת הסיכון הבינוני

צריכה לעבור הערכה אישית כדי לוודא שהמטופל יכול ומבין את מה שנדרש לצום בטוח.

קבוצת הסיכון הנמוך

יכולה לצום עם יישום ההנחיות הכלליות של צום בטוח.

הנחיות כלליות:

למניעת הסיכון בצום רמדאן חשוב להקפיד על הבאים:

  • הקפדה על תזונה נכונה. ברמדאן, חשוב להדגיש חשיבות הימנעות מצריכת מתוקים ושתיה מתוקה בארוחת אפטאר (בערב)
  • הקפדה על ארוחת סוחור (לפני השחר)
  • להקפיד על ניטור עצמי של סוכר, בעיקר חולים המטופלים באינסולין או סולפונילאוראה אשר צריכים למדוד ערכי סוכר שעתיים לאחר סוחור, בצהריים, לפני ארוחת אפטאר ושעתיים אחריה ובכל מצב של תסמיני היפוגליקמיה
  • להפסיק צום בכל מצב המחייב זאת (פירוט בהמשך)
  • הקפדה על שתיה מוגברת בשעות הערב והלילה
  • פעילות גופנית שעה או שעתיים לאחר ארוחת אפטאר
מצבים המחייבים הפסקת צום:
 
  • המטופלים המקבלים אינסולין או סולפונילאוראה: ירידה בסוכר לערך פחות מ 70 מ"ג/דצ"ל בשעות הבוקר או ירידה לערך פחות מ 60 מ"ג/דצ"ל בכל שעות הצום
  • עליה בסוכר מעל 300 מ"ג/דצ"ל
  • אצטון חיובי בבדיקת שתן יחד עם כאבי בטן, בחילות ו/או הקאות
  • תסמיני התייבשות או תת לחץ דם תנוחתי
  • מצבי מחלה חריפה
ולגבי תרופות:
  1. התרופות שאפשר להמשיך הטיפול עימם ללא כל בעיה הן: Metformin, Pioglitazone וקבוצת ה 4-Dipeptidyl peptidase (DPP-4) Inhibitors) שנבדקו ברמדאן, כגון Sitagliptin נמצא בטוח
  2. :Glucagon-like peptide 1 receptor agonists (GLP1-RAs) עבודות הראו ששימוש ב Liraglutide בטוח ברמדאן וזה נכון עקרונית לגבי כל שאר ה GLP1-RAs. אך המטופל צריך להגיע למינון מקסימלי לפני רמדאן כדי להימנע מצום עם סיכון לתופעות לוואי היכולות לגרום להתייבשות במידה ומתחיל את הטיפול או מעלה את המינון סמוך לרמדאן.
  3. (Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i: תרופות אלה לא גורמות לאירועי היפוגליקמיה, אך הדעות חלוקות לגבי אפשרות לגרימת התייבשות, תת לחץ דם תנוחתי או DKA בעת צום רמדאן. מחקרים שבוצעו הראו שתרופות אלו על פי רוב בטוחות ברמדאן אך יש להקפיד על הבאים: להתחיל טיפול לפחות שבועיים לפני רמדאן, שימוש במינון הנמוך, לטות התכשיר בעת ארוחת אפטאר, שתיה מרובה בלילה, להסביר למטופל את סימני ה-DKA ולא ליטול בימי מחלה חריפה.
  4. Sulphonylurea/Repaglinide עלולים לגרום לאירועי היפוגליקמיה בכ-20% מחולי סוכרת ברמדאן ולכן יש להימנע משימוש בהם. במידה וממשיכים, יש להפחית מינון ב 50% וליטול תכשירים אלו לפני ארוחת אפטאר )אם הטיפול ניתן פעמיים ביום, כמו Repaglinide יש לתת חצי מינון לפני ארוחת
  5. אינסולין בזאלי: חשוב שסוכר בצום יהיה מאוזן עוד לפני רמדאן. בתחילת רמדאן להפחית מינון ב 20-30% ובהמשך להעלות מינון לפי הצורך ולפי ערכי סוכר לפני ארוחת אפטאר. יש לציין שאינסולין Toujeo או Tregludec גורמים לפחות אירועי היפוגליקמיה לעומת דור קודם של אינסולין בזאלי. מחקר ה-ORION (טרם פורסם, הוצג בכנס האנדוקרינולוגי האמריקאי במרץ 2020) בו ניתן Toujeo לחולי סוכרת ברמדאן הראה ש 2.6% בלבד מחולי הסוכרת פיתחו אירועי היפוגליקמיה (פחות מ 70 מ"ג/דצ"ל), ללא מצבים של ערכי סוכר נמוכים מ- 54 מ"ג/דצ"ל יחד עם הפחתה של 0.4% ברמת HBA1C במטופלים אלו.
  6. (Fixed ratio combination (FRC: לציין ששימוש ב-FRC אפשרי ברמדאן כל עוד מגיעים לאיזון לפני הרמדאן ללא תופעות לוואי. מחקר ה SOLIRAM שטרם פורסם אך תוצאותיו הוצגו בכנס האנדוקרינולוגי האמריקאי במרץ 2021, מצא שמתן SULIQUA לפני ארוחת אפטאר יעיל ובאופן כללי בטוח ברמדאן: נצפתה ירידה של 1.1% ב-HBA1C עם ירידה של 1.1 ק"ג במשקל ללא עליה בהיפוגליקמיה קשה או מסכנת חיים.

​​​​​​​ד״ר ריאד טאהר-מומחה פנימית ואנדוקרינולוגיה,

בית חולים רמב"ם, רכז אנדו' וסוכרת, כללית, מחוז שו"ש

    1. Clalit data on file
    2. Al-Arouj M, Bouguerra R, Buse J, Hafez S, Hassanein M, Ibrahim MA, Ismail-Beigi F, El-Kebbi I, Khatib O, Kishawi S, Al-Madani A, Mishal AA, Al-Maskari M, Nakhi AB, Al-Rubean K. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care. 2005 Sep;28(9):2305-11. doi: 10.2337/diacare.28.9.2305. PMID: 16123509.
    3. Zimhony N, Abu-Salameh I, Sagy I, Dizitzer Y, Oxman L, Yitshak-Sade M, Novack V, Horev A, Ifergane G. Increase in Ischemic Stroke Incident Hospitalizations Among Bedouin Arabs During Ramadan Month. J Am Heart Assoc. 2018 May 3;7(10):e008018. doi: 10.1161/JAHA.117.008018. PMID: 29728012; PMCID: PMC6015316.
    4. Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S, Hassanein M, Devendra D. Ramadan Education and Awareness in Diabetes (READ) pro- gramme for Muslims with Type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabet Med. 2010 Mar;27(3):327-31. doi: 10.1111/- j.1464-5491.2010.02948.x. PMID: 20536496.
    5. https://www.daralliance.org/daralliance/idf-dar-practical-guidelines-2021/
    6. Al Sifri S, Basiounny A, Echtay A, Al Omari M, Harman-Boehm I, Kaddaha G, Al Tayeb K, Mahfouz AS, Al Elq A, Radican L, Ozesen C, Katzeff HL, Musser BJ, Suryawanshi S, Girman CJ, Davies MJ, Engel SS; 2010 Ramadan Study Group. The incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan: a ran- domised trial. Int J Clin Pract. 2011 Nov;65(11):1132-40. doi: 10.1111/j.1742-1241.2011.02797.x. Epub 2011 Sep 27. PMID: 21951832; PMCID: PMC3253336.
    7. Brady EM, Davies MJ, Gray LJ, Saeed MA, Smith D, Hanif W, Khunti K. A randomized controlled trial comparing the GLP-1 receptor agonist liraglutide to a sulphonylurea as add on to metformin in patients with established type 2 diabetes during Ramadan: the Treat 4 Ramadan Trial. Diabetes Obes Metab. 2014 Jun;16(6):527-36. doi: 10.1111/dom.12249. Epub 2014 Jan 26. PMID: 24373063.
    8. Azar ST, Echtay A, Wan Bebakar WM, Al Araj S, Berrah A, Omar M, Mutha A, Tornøe K, Kaltoft MS, Shehadeh N. Efficacy and safety of liraglutide compared to sulphonylurea during Ramadan in patients with type 2 diabetes (LIRA-Ramadan): a rand- omized trial. Diabetes Obes Metab. 2016 Oct;18(10):1025-33. doi: 10.1111/dom.12733. Epub 2016 Aug 18. PMID: 27376711; PMCID: PMC5095865.
    9. Aravind SR, Al Tayeb K, Ismail SB, Shehadeh N, Kaddaha G, Liu R, Balshaw R, Lesnikova N, Heisel O, Girman CJ, Musser BJ, Davies MJ, Katzeff HL, Engel SS, Radican L; 2009 Ramadan Study Group. Hypoglycaemia in sulphonylurea-treated subjects with type 2 diabetes undergoing Ramadan fasting: a five-country observational study. Curr Med Res Opin. 2011 Jun;27(6):1237-42. doi: 10.1185/03007995.2011.578245. Epub 2011 Apr 20. PMID: 21506631.

MAT-IL-2200043