ד"ר עמית עקירוב

מומחה ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה,

רופא בכיר במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בבית חולים בלינסון.

לקראת תקופת חגי תשרי רופאים המטפלים בחולי סוכרת נדרשים פעמים רבות לתת מענה לסוגיות הנוגעות לצום יום הכיפורים, החל משאלות אם ניתן לצום בבטחה, כיצד להתכונן לצום, אילו שינויים נדרשים בטיפול בחולים הבוחרים לצום ומתי יש להפסיק את הצום.

אמנם צום יום הכיפורים הינו אחד מבין מספר צומות הקיימים בהלכה היהודית, אך הוא טומן בחובו סכנות גדולות יותר מצומות אחרים.

ראשית, יום הכיפורים הינו יום טוב, בדומה לשבת, על-כן ישנן מגבלות בניטור רמות סוכר, בעיקר עם חיישנים ומכשירים אלקטרוניים אחרים. שנית, ביום הכיפורים יהודים רבים שוהים בבית הכנסת במרבית שעות היום, מאמץ העלול להיות מאתגר עבור חלק גדול מהצמים, בעיקר במזג האוויר החם או כאשר בתי הכנסת אינם ממוזגים. מנגד, ביום הכיפורים קיימת אפשרות של אכילה לשיעורים, לפיה מותרת אכילה או שתייה בכמות קטנה כל 9 דקות, כאשר באופן זה האדם עדיין מקיים את מצוות הצום וניתן לשקול אפשרות זו במקום שבירה מוחלטת של הצום.

חולים רבים מתייעצים עם הרופאים המטפלים, אך בחלק מהמקרים בוחרים לקיים את המצווה לפי אמונתם, גם לנוכח אזהרות מצד הצוות המטפל מפני סכנות צום לאורך 25 שעות במצבם הרפואי.

חולים אלו עלולים לפתח סיבוכים העלולים להיות מסכני חיים, כולל היפוגליקמיה חמורה, חמצת סוכרתית, היפרגליקמיה והתייבשות, בעיקר לנוכח החום האופייני בתקופה זו של השנה. על הרופאים לקיים דיון עם חולי הסוכרת המתכננים לצום, הן בכדי לבחון אם כשירים לצום והן בכדי להנחות אותם כיצד לעשות זאת באופן בטוח ולהדריך אותם בעקרונות הטיפול במצבי היפוגליקמיה והיפרגליקמיה.

על הרופאים להכיר את אוכלוסיות החולים אשר מומלץ כי לא יצומו, בהם חולים הסובלים מאירועים חוזרים של אירועי היפוגליקמיה; אלו אשר אינם מודעים להיפוגליקמיה; חולים עם סוכרת מאוד לא-מאוזנת עם ערכי סוכר במרבית שעות היום מעל 250 מ"ג/ד"ל, לאור סיכון מוגבר להתייבשות; חולי סוכרת הסובלים ממחלה חדה כמו זיהום; חולים לאחר אירוע של חמצת סוכרתית בחודשים שקדמו למועד הצום; או חולים לאחר אוטם לבבי או אירוע מוחי בשנה האחרונה. בנוסף, מומלץ כי נשים עם סוכרת מסוג 1 בזמן היריון ונשים עם סוכרת הריונית המטופלות באינסולין לא יצומו ביום כיפור.

חלק גדול מההמלצות להכנה לקראת הצום דומות להמלצות לציבור הכללי, כולל התחלת ההכנה לצום יממה לפני הצום, עם שתייה מרובה לאורך היום, הימנעות מצריכת משקאות מתוקים, קפאין, או אלכוהול.

עוד מומלץ לכלול בארוחה המפסקת כמות רבה של סיבים ופחמימות מורכבות ולצמצם צריכת פחמימות פשוטות, מאכלים חריפים או מלוחים. יש להמליץ לחולים להתכונן מראש עם הציוד הנדרש לתקופת החגים בכלל ולזמן הצום בפרט, כולל תרופות, מזרקים וציוד למדידת סוכר. כמו כן, כדאי להצטייד במשקאות ממותקי סוכר, סוכריות חמוצות וכדומה, למקרה של היפוגליקמיה.

בעוד שחולים המטופלים בדיאטה בלבד יכולים לצום כרגיל, לאלו הנוטלים טיפול תרופתי יש להמליץ כיצד לנהוג לקראת הצום ובמהלכו, הן מבחינת הטיפול התרופתי והן באשר לניטור רמות הסוכר.

בחולים עם סוכרת מסוג 1 תחת טיפול במזרקי אינסולין, ההמלצה היא להפחית את מינון האינסולין הבזאלי בכ-30-50% מהמינון הרגיל לפני השינה בערב יום הכיפורים או בבוקר יום הכיפורים. עוד מומלץ להפחית את מינון אינסולין קצר-טווח בזמן הארוחה המפסקת ולהימנע לאורך הצום מטיפול באינסולין קצר-טווח, אלא במקרה של היפרגליקמיה ממושכת. חשוב להדריך את החולים לנטר את רמות הסוכר באופן קפדני, לפני השינה, בבוקר הצום וכל 2-4 שעות. בחולים תחת משאבת אינסולין מומלץ להפחית את הקצב הבזאלי בכ-20-30%, עם הפחתת קצב המשאבה לפי הצורך במהלך הצום.

בחולים עם סוכרת מסוג 2 ההמלצות מעט מורכבות יותר, כאשר באלו המטופלים באינסולין נדרשת גם כן הפחתה של מינון האינסולין הבזאלי בכ-30-50%, בדומה לחולים עם סוכרת מסוג 1, אך יש לקחת בחשבון גם את ההשפעה של טיפולים תרופתיים אחרים לסוכרת, מחלות רקע וטיב איזון גליקמי, כאשר ככל שהאיזון הגליקמי טוב יותר, כך נדרשת הפחתה קטנה יותר במינון האינסולין. באשר לחולים המטופלים בתרופות פומיות, הסכנה העיקרית היא מפני התפתחות היפוגליקמיה. חלק מהתרופות הפומיות או תרופות המבוססות על המערכת האינקרטינית יינתנו עד למועד הארוחה המפסקת, אך חלק מהתרופות יופסקו למעלה מ-24 שעות לפני תחילת הצום. עוד חשוב להדגיש כי תרופות הפועלות במנגנון של הפרשת סוכר בשתן מלוות בפוליאוריה וקיים חשש מפני התייבשות, בעיקר במצבי צום ובמזג אוויר חם.

יש להדריך את המטופלים על המקרים בהם נדרשת הפסקה של הצום, כולל במקרים של הרגשה כללית רעה, מצבים של היפוגליקמיה (מתחת ל-80 מ"ג/ד"ל), או היפרגליקמיה עם רמות סוכר מעל 250 מ"ג/ד"ל אשר לא יורדות גם לאחר טיפול באינסולין קצר-טווח. עוד חשוב להמליץ לחולי סוכרת הבוחרים לצום להימצא במקום בו יש אנשים היכולים לסייע להם במידת הצורך וכן להדריך בני בית של החולים כיצד לנהוג במצבי חירום. במהלך הצום מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת העלולה להגדיל את הסיכון לסיבוכי סוכרת.

לסיכום, חולי סוכרת רבים יכולים לצום ביום הכיפורים בבטחה, גם אלו המטופלים באינסולין, אך חשוב להדגיש את חשיבות הביקור במרפאת סוכרת לפני הצום, על-מנת לקבל הנחיות כיצד לנהוג לפני הצום ובמהלכו.

    1. Katz Y, Zangen D, Leibowitz G, Szalalt A. [Diabetic patients in the Yom Kippur fast--who can fast and how to treat the fasting patients]. Harefuah. 2009 Sep;148(9):586-91, 659, 658.
    2. שחאדה נ, מחאמיד ר, כהן א, כהן מ. הנחיות לצום לחולה הסוכרת. בתוך רז א. המדריך לטיפול בסוכרת מאת המועצה הלאומית לסוכרת (2019) (עמ' 220-225).
    3. ADA's Standards of Medical Care in Diabetes. Clin Diabetes. 2021 Jan;39(1):128. doi: 10.2337/cd21-pe01.

MAT-IL-2100527