לא גזרת גורל:  דרכים חדשות להתמודדות עם נזאל פוליפוזיס

נזאל פוליפוזיס (Polyposis Nasal) היא מחלה המתאפיינת בנוכחות פוליפים מרובים באף, דבר העשוי להוביל לתסמינים משמעותיים כגון עייפות, פגיעה בחוש הריח, גודש אפי ועוד. ללא טיפול, תסמינים אלה צפויים להחמיר ולגרום לפגיעה ניכרת באיכות החיים. על פי רוב נובעת המחלה מתהליכי דלקת מסוג 2 (Type 2 Inflammation), כך שחולים רבים סובלים גם ממחלות נוספות המתפתחות עקב תהליכים אלו, ובכלל זה אסתמה או נזלת אלרגית. בהתאם, הטיפולים הזמינים מכוונים כנגד תהליכי הדלקת בבסיס המחלה.

בקרב מרבית החולים, שאצלם נובעת נזאל פוליפוזיס מתהליכי דלקת מסוג 2 ,הפעלת מערכת החיסון מובילה לעלייה ברמות של אינטרלויקינים ספציפיים בצורה סיסטמית וברקמת הפוליפ. רמות גבוהות מאוד של אינטרלויקינים 13-IL, 5-IL וגם 4-IL משפיעות על הזרוע האלרגית ועל הזרוע האאוזינופילית של מערכת החיסון וכן על תאי המבנה של מערכת הנשימה, ובכך מעודדות את תהליך הדלקת והיווצרות הפוליפים. הבנת מנגנון המחלה הוביל לזיהוי טיפולים המכוונים כנגד ציטוקינים אלו, במטרה להקל על החולים.

דלקת מסוג 2 משחקת תפקיד חשוב גם במחלות אלרגיות ודלקתיות אחרות, כולל אסתמה, אטופיק דרמטיטיס ודלקת אאזנופילית של הוושט. קיימת חפיפה בין המחלות השונות מקבוצת המחלות האמורה וחולים רבים בנזאל פוליפוסזיס סובלים ממחלות נוספות ממשפחה זו. לדוגמה, עד %60 מהחולים בנזאל פוליפוזיס סובלים מאסתמה ועד %33 סובלים מנזלת אלרגית. יתרה מכך, לחולים בנזאל פוליפוזיס ומחלות נוספות על-רקע דלקת מסוג 2 נטייה למחלה עמידה יותר לטיפול, עם שיעורי הישנות גבוהים יותר ושיעורי תגובה לטיפול נמוכים יותר.

בתת-קבוצה של החולים קיים שילוב של נזאל פוליפוזיס, אסתמה ורגישות לטיפול באספירין או תכשירים ממשפחת  (Nonstreoidal Anti-Inflammatory Drug) NSAID הפועלים לעיכוב האנזים 1-COX .חולים אלו עשויים להתלונן על תסמיני נזלת, גירוי לחמית ו/או תסמיני אסתמה, המופיעים מספר שעות לאחר נטילת אספירין או NSAID .חולים אלו לרוב סובלים ממחלה קשה יותר, מפגיעה קשה יותר באיכות החיים ומנטייה מוגברת להישנות של המחלה. השילוב של אסתמה, נזאל פוליפוזיס לשם Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease) AERD) או Traid  Samster. 

במקרים בהם לא ניתן טיפול לנזאל פוליפוזיס החולים עשויים לסבול מאובדן חוש ריח, מחסימה וגודש של האף המובילים לקשיי נשימה דרך האף, מנזלת קדמית או אחורית, מתחושת אי-נוחות ולחץ באזור הפנים, מהפרעות שינה ומעייפות כרונית. חלק מהחולים סובלים מתסמינים חמורים של מחלות אחרות על-רקע דלקת מסוג 2 ,דוגמת קשיי נשימה על-רקע אסתמה. יתרה מזאת, במקרים עמידים לטיפול נדרשים חולים לניתוחים חוזרים של הסינוסים, וכן טיפולים תכופים בסטרואידים סיסטמיים. כל אלו עלולים להוביל לפגיעה משמעותית באיכות החיים של החולים, להתפתחות של תופעות לוואי לצד היעדרויות תכופות ממקום העבודה ולפגיעה בפרודוקטיביות.

מטרות הטיפול הבסיסי בנזאל פוליפוזיס כוללות הפחתת דלקת מקומית, שמירה על אוורור וניקוז תקינים של הסינוסים וטיפול בזיהומים. אפשרויות הטיפול כוללות מתן מקומי של סטרואידים, תרסיסי מי מלח, טיפול סיסטמי בסטרואידים, טיפול אנטיביוטי, או טיפול בתכשירים כנגד לויקוטריאנים. במקרים של כישלון טיפול ראשוני, ניתן לשקול התערבויות ניתוחיות, כאשר במקרים מסוימים נדרשים גם לניתוחים חוזרים.

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בהבנת התהליך הדלקתי הכרוני העומד בבסיס הפתוביולוגיה של המחלה. בעקבות כך חל שינוי בפרדיגמה הטיפולית עבור החולים הסובלים ממחלה קשה ועמידה לטיפולים. החל משנת 2019 קיימת בהנחיות של האיגודים המקצועיים (EPOS ו-EUPHORIA) הכרה בתהליך הדלקתי העומד בבסיס המחלה והמלצה לשקול טיפול ביולוגי שמעכב שחקני מפתח בתהליך הדלקת.

טיפול ראשוני

• מי מלח - שטיפת חלל האף עם מי מלח עשויה להפחית טפטוף אחורי, לסלק הפרשות ולשטוף חלק מהפתוגנים.
• טיפות או תרסיסי סטרואידים - הטיפול העיקרי כנגד נזאל פוליפוזיס. תרסיסים לאף הניתנים פעם ביום נוחים יותר לשימוש ועשויים לשפר את היענות החולים לטיפול. מומלץ לנקות את האף עם תרסיס מי מלח לפני מתן תרסיס סטרואידים. שימוש בתמיסות או טיפות אף המכילות סטרואידים מאפשר לחומר הפעיל להגיע היטב לאזורי הפוליפים. יש עדויות ממחקרים התומכות ביעילות טיפולים אלו, אך אין נתונים רבים אודות בטיחות הטיפול בטווח הארוך.
• טיפול סיסטמי בסטרואידים - טיפול קצר-טווח במשך 15-10 ימים ניתן במטרה להקטין את גודל הפוליפים בחולים הסובלים מחסימה של האף או מהפרעה בחוש הריח, כמו גם באלו שאינם מתאימים לטיפול תוך-אפי בשל פוליפ חוסם. במקרים רבים הטיפול יביא להקטנת הפוליפ ולשיפור קליני, אם כי השיפור הינו לרוב זמני בלבד.
• טיפול אנטיביוטי - טיפול אנטיביוטי בחולים עם נזאל פוליפוזיס ישמש רק בחשד לזיהום, למשל בנוכחות כאב בפנים, בעדות לפלס אוויר-נוזל בסינוס בבדיקת הדמיה או בנוכחות הפרשות מוגלתיות.
• תכשירים כנגד לויקטוריאנים - ניתן לשלב Montelukast עם תרסיסי סטרואידים, כאשר טיפול זה יעיל יותר בחולים עם אסתמה ואי-סבילות לאספירין (כלומר, חולים עם תסמונת AERD).

מחלה עמידה
 

• התערבות ניתוחית - ניתוח אנדוסקופי פונקציונאלי של הסינוסים Functional) Endoscopic Sinus Surgery) מביא להקלה מהירה בתסמינים. הניתוח נועד להשיב את התפקוד התקין של הסינוסים ולהסיר פוליפים. עם זאת, במידה ולאחר הניתוח לא ניתן טיפול תרופתי למניעת התהליך הדלקתי, צפויה הישנות פוליפים בתוך שנים אחדות.
• טיפול ביולוגי - מספר תכשירים ביולוגיים נבחנו לטיפול בנזאל פוליפוזיס, כולל ,Benralizumab, Mepolizumab, Dupilumab ו-Omalizumab. נכון להיום Dupilumabו- Omalizumab מאושרות בישראל לטיפול בהתוויה זו (ישנן התוויות נוספות לתרופות אלו המאושרות בישראל).
  • Dupilumab - נוגדן-חד-שבטי המעכב את פעילות 4-IL ו-13-IL ,להם תפקיד מרכזי במחלה דלקתית מסוג 2 .הטיפול ניתן בזריקה עצמאית, תת-עורית, אחת לשבועיים. Dupilumab הינה התרופה הראשונה שאושרה להתוויה זו בארה"ב ובאירופה. מחקרים הוכיחו כי תוספת Dupilumab לטיפול מקומי בסטרואידים בקרב מבוגרים עם מחלה חמורה הובילה לשיפור בתסמינים, בגודל הפוליפים ובאיכות החיים של החולים, לצד הפחתת הצורך בטיפול סיסטמי בסטרואידים ובשיעור הניתוחים להסרת הפוליפים.
  • Omalizumab - נוגדן חד שבטי כנגד IgE אשר הוכיח כי בתוספת לטיפול מקומי בסטרואידים הוביל להקטנת גודל הפוליפים באף עם שיפור בתסמינים קליניים ובמדדי איכות חיים בקרב הסובלים מנזאל פוליפוזיס.
  • Mepolizumab - נוגדן חד-שבטי כנגד 5-IL ,הפחית את גודל הפוליפים והביא לשיפור הממצאים ההדמייתיים בחולים עם פוליפוזיס בדרגה חמורה.
  • Benralizumab - נוגדן חד שבטי נגד הרצפטור ל-IL5 ,טרם התפרסמו תוצאות הפאזה ה-3.