Insonnia e disturbi del sonno in lavori su turni o ad alta concentrazione

Michele Terzaghi

Centro di Medicina del sonno – Fondazione Mondino IRCCS Istituto Neurologico Nazionale – Pavia
Dipartimento di Scienze del Sistema Nervoso e del Comportamento - Università degli Studi di Pavia

Nella società moderna molti lavori richiedono alta concentrazione nello svolgimento dell’attività, necessaria non solo ad assicurare buone performance lavorative, ma anche per assicurare adeguati livelli di sicurezza personale e altrui (si pensi a titolo esemplificativo al lavoro su macchine utensili automatiche, ai servizi di protezione, ai trasporti e all’assistenza sanitaria). Inoltre, nella moderna società delle 24 ore, quasi il 20% della forza lavoro in tutto il mondo è attivo su turni che comprendono orari di lavoro serali/notturno¹, oppure deve confrontarsi con l’idea che privarsi di sonno ed eludere i ritmi del proprio orologio circadiano sia principio di merito lavorativo.
In tutte queste situazioni un adeguato livello di vigilanza e buone performance attentive sono fondamentali per il mantenimento di elevati standard di rendimento² e per evitare incidenti, e in entrambe le situazioni è fondamentale preservare un sonno ristoratore. Infatti, l’eccessiva sonnolenza diurna determina un peggioramento delle performance globali e in particolare di quelle psicomotorie e cognitive comprendenti le funzioni attentive e mnesiche³.
Tutti i lavoratori turnisti e che svolgono mansioni che richiedono elevata concentrazione possono trarre beneficio dall'educazione riguardo il riconoscimento dei momenti di maggior vulnerabilità, i modi per promuovere la veglia e quelli per migliorare il sonno¹. Un sonno adeguato in quantità e qualità dovrebbe rientrare più in generale tra le buone pratiche di salute.
Non è necessario che sia formulata una diagnosi di disturbo correlato al lavoro a turni perché tali raccomandazioni siano illustrate ed osservate. Le eventuali comorbidità devono essere riconosciute e trattate specificamente e la loro gestione può migliorare la salute generale e la qualità di vita del paziente; devono essere considerate sia comorbidità legate al sonno (disturbo respiratorio in sonno, sindrome delle gambe senza riposo, ipersonnie) sia altre comorbidità che possono contribuire ai sintomi di insonnia o di eccessiva sonnolenza⁴.
Se sono soddisfatti i criteri per una diagnosi di disturbo correlato al lavoro a turni, l'interruzione della rotazione su turni deve essere la prima opzione da discutere con il paziente. Una volta verificata l’appropriatezza e la possibilità di eliminare l’organizzazione in turni, nelle strategie di gestione dei problemi di vigilanza/attenzione e dei disturbi del sonno vanno sempre considerati il supporto delle buone abitudini del sonno, il possibile ricorso a sonnellini mirati per rinforzare la vigilanza e il trattamento del disallineamento circadiano prima di decidere il trattamento dei sintomi con farmaci ipnotici o stimolanti la veglia, come appropriato nel singolo soggetto^5-7.

Oltre a promuovere l'igiene del sonno, ambientale, comportamentale e voluttuaria, è opportuno promuovere il mantenimento di un programma di sonno-veglia coerente; in casi particolari in soggetti turnisti, si può considerare la possibilità di mantenere un periodo maggiore di sonno “di ancoraggio” e di effettuare un sonnellino prima del turno di lavoro^8-9.

Nei suoi parametri pratici, la task force AASM⁶ ha indicato che ipnotici a breve emivita (z-drugs e benzodiazepine) possono migliorare il sonno diurno, anche se l’impatto sulla successiva vigilanza non è paragonabile ad una notte di buon sonno. In effetti, gli ipnotici a breve durata d'azione possono essere di aiuto sia quando sono preponderanti le difficoltà di addormentamento, sia quando, più frequentemente, prevalgono le difficoltà di mantenimento del sonno. Gli ipnotici a breve durata d'azione vedono il loro utilizzo più logico per i turni a rotazione rapida o per quelli mattutini.
Il maggior problema legato all’assunzione di questi agenti è ovviamente legato ai potenziali effetti collaterali e in particolare all’effetto sedativo hang-over durante il periodo di veglia, con induzione di sonnolenza e conseguente calo delle performances cognitive e dell’efficienza della veglia^10-13.
L’utilizzo delle z-drugs con emivita adeguata a rispondere al problema del singolo paziente in termini di addormentamento o mantenimento del sonno può minimizzare questi effetti¹⁴.
A favore di questa categoria farmacologica vi è il ridotto potenziale di tolleranza e abuso, chiaramente più favorevole rispetto alle benzodiazepine, in un contesto in cui il trattamento sarà verosimilmente proseguito dai pazienti per buona parte se non per l’intera vita lavorativa.

Gli antagonisti duali dell'orexina sono ipnotici che agiscono sopprimendo la veglia, in contrasto con il più diffuso approccio farmacologico di rafforzare l'impulso al sonno. Per quanto i dati sull’aumento del tempo di sonno siano molto buoni nei lavoratori turnisti¹⁵, questi farmaci sembrano essere gravati da un netto aumento della sonnolenza diurna, che rappresenta ovviamente un’importante limitazione al loro utilizzo in lavori turnisti o ad elevata richiesta attentiva/cognitiva¹⁶.

La risincronizzazione dell'orologio circadiano al timing del lavoro, e ove possibile con il periodo di lavoro con maggiori richieste di concentrazione ed efficienza cognitiva, rappresenta l’approccio teoricamente più valido1. La sincronizzazione comporta sia un cambiamento del master clock ipotalamico sia degli oscillatori periferici, che sembrano essere più resilienti al tentativo di imporre uno sfasamento circadiano rispetto dell'orologio centrale. Tale procedura viene effettuata tramite luminoterapia e uso della melatonina esogena, il cui timing deve essere attentamente ponderato e impostato a seconda che sia richiesto un ritardo od un anticipo di fase^17-19.
Allo stato dell’arte tuttavia non è chiaro se l'adattamento circadiano completo al turno di lavoro notturno debba essere un obiettivo effettivo del trattamento: a meno che i lavoratori a turni mantengano l'adattamento circadiano alla veglia notturna e al sonno diurno anche nei giorni di riposo, tale intervento presupporrebbe una irragionevole e irrealizzabile reversibilità rapida dell'orologio avanti e indietro tra giorni lavorativi e giorni liberi¹.

La sonnolenza riduce le performance psicomotorie, con particolare evidenza per quelle cognitive e attentive. Di conseguenza, è atteso che la stabilizzazione del sonno possa migliorare le prestazioni cognitive, occupazionali e i livelli di attenzione e di energia.
Nei lavoratori turnisti il riallenamento circadiano può produrre sostanziali miglioramenti delle prestazioni, soprattutto nei soggetti giovani. Tuttavia, tale approccio non ha ancora ottenuto validazione clinica.

Una volta attuato l’approccio comportamentale mirato alla promozione del sonno, se ritenuto necessario, può essere valutato l’utilizzo di farmaci ipnotici nel singolo paziente. Mentre le molecole a lunga emivita possono aggravare ulteriormente la sonnolenza durante il lavoro per effetto hang-over e quindi vanno evitate, quelle a breve emivita e soprattutto le z-drugs presentano in minor misura questi effetti.. In relazione al miglior profilo legato anche a fenomeni di tolleranza e dipendenza, le z-drugs vanno preferite dove possibile agli altri farmaci.