Insonnia e disturbo bipolare

Il termine disturbo bipolare indica un disturbo dell’umore caratterizzato da uno spettro di condizioni che comprende umore depresso ed episodi con sintomi ipomaniacali o manicali, e che colpisce circa il 3% della popolazione¹.

È un disturbo ad andamento cronico caratterizzato da numerose ricadute con impatti negativi sulla qualità della vita, rendimento socio-lavorativo e familiare ed è associato ad un alto rischio di mortalità per comportamenti suicidari. Il disturbo ha una patogenesi complessa correlata alla combinazione di elementi genetici neurobiologici e ambientali, e tuttavia, anche se la ricerca negli ultimi anni ha fatto progressi, siamo ancora alla ricerca di fattori predittivi di ricaduta e di gravità del disturbo ¹.

In questo contesto un numero sempre maggiore di dati della letteratura indicano che, mentre il buon sonno gioca un ruolo chiave per la salute mentale orchestrando i processi di plasticità neuronale che sono coinvolti nella regolazione delle emozioni e dei processi cognitivi ^2,3 nonché della risposta allo stress⁴, i disturbi del sonno ed in particolare l’insonnia potrebbero contribuire alla disregolazione di questi sistemi coinvolti nella regolazione dell’umore e delle emozioni⁵. Per questo negli ultimi anni si è iniziato a pensare all’insonnia non come a un semplice sintomo secondario al disturbo bipolare ma come un elemento nucleare che può influenzare negativamente le traiettorie del disturbo bipolare con aspetti clinici e neurobiologici a impatto potenziale su vulnerabilità, gravità, ricadute e resistenza al trattamento^5,6.

Dal punto di vista clinico, ad oggi, consideriamo l’insonnia come il disturbo del sonno più frequente con sintomi diurni e notturni, una sindrome cioè “delle 24 ore”, una condizione con impatto negativo sulla vita dei pazienti e frequentemente in comorbidità con i disturbi dell’umore con cui tende a stabilire un rapporto bidirezionale⁶. L’insonnia può essere infatti un elemento precoce delle forme depressive e maniacali e un elemento presente nelle fasi acute depressive e maniacali nell’80-100% dei casi. L’insonnia è infatti correlata a una maggiore disregolazione emotiva e ad una forte impulsività e a comportamenti aggressivi, disturbi cognitivi, maggior rischio di abuso alcoolico e di farmaci ipnotici sedativi nonché ad elevati livelli di hopelesness e ad un maggior rischio suicidario. L’insonnia incrementa la reattività allo stress nei pazienti bipolari impattando negativamente sulle componenti cognitive ed emotive della resilienza^3,6,7. Nel 45-55% dei casi l’insonnia è presente anche nelle fasi intervallari da sintomi e rappresenta un rischio di ricaduta di circa 3-4 volte maggiore;inoltre può favorire la resistenza ai trattamenti impattando così negativamente sull‘intera traiettoria dei disturbi dell’umore. Non ultimo il fatto che l’insonnia è considerata un fattore di rischio per depressione bipolare e unipolare incrementando il rischio di circa 2-3 volte, in effetti si correla molto facilmente a temperamenti affettivi come quello irritabile o ciclotimico che sono imputati nella vulnerabilità al disturbo bipolare^3,6.

Da un punto di vista neurobiologico l’insonnia rappresenta un evento stressante per il cervello. Il meccanismo neurobiologico che sostiene l’insonnia è l’iperarousal e cioè l’iperattivazione del sistema dello stress a livello centrale e periferico⁸. L’insonnia è infatti una patologia stress-correlata che si sviluppa in seguito ad un evento stressante su un terreno biologico predisposto e diventa cronica nell’80% de casi perché l’iperarousal automantiene l’insonnia e il suo ciclo. L’iperattivazione del sistema dello stress e neuroinfiammatorio costituisce un carico allostatico per il cervello favorendo quindi vulnerabilità ai disturbi dell’umore in seguito al verificarsi di eventi stressanti⁶. Infatti si pensa che l’insonnia possa quindi interferire con i processi di plasticità neuronale necessari per la regolazione delle emozioni e dell’umore favorendone una disregolazione. In particolare l’insonnia provoca una funzionale interruzione del controllo corticale delle emozioni, la “top-down regulation” delle emozioni è alterata e può favorire comportamenti impulsivi. Poiché la corteccia frontale è “off” quando c’è l’insonnia e siamo di fronte ad un quadro di ipofrontalità tutto il processo di “decision making” è alterato portando a decisioni rischiose e quindi al rischio suicidario. Inoltre, l’insonnia favorisce uno stato di infiammazione cronica implicata nella patogenesi dei disturbi dell’umore, una riduzione dei fattori trofici del cervello contribuendo a ridurre BDNF e a provocare misallineamento e alterazioni nella produzione di melatonina, contribuendo a ridurre le neuroprotezioni del cervello^9-12. Inoltre, poiché l’insonnia favorisce l’accumulo di beta amiloide e incrementa lo stress ossidativo nel cervello può favorire quadri di neuroprogressione e neurodegenerazione implicati nella cronicizzazione dei disturbi bipolari¹⁰. In una prospettiva life-span si è inoltre ipotizzato che l’insonnia e i disturbi del sonno durante il periodo del neurosviluppo possano interferire con i processi di plasticità neuronale, dalla proliferazione al “synaptic pruning”, favorendo l’insorgenza dei disturbi dell’umore in età adulta⁹.

Valutare e trattare l’insonnia in accordo con le linee guida¹³ ha quindi delle potenzialità importanti nel disturbo bipolare e potrebbe essere in grado quindi di ridurne il rischio di sviluppo e migliorarne le traiettorie,
migliorando probabilmente la regolazione di emozioni, umore e stress management. Inoltre, avrebbe un ruolo neuroprotettivo importante riducendo il carico allostatico sul cervello e rallentando probabilmente i processi di neuroprogressione caratteristici del disturbo ^10,14.