Skip To Main Content
  • Article
  • Source: Campus Sanofi

Pacjent z cukrzycą i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym – jak leczyć by leczyć skutecznie?

Dr. N. Med. Katarzyna Cyranka

Z tego artykułu dowiesz się:

  • jak cukrzyca powiązana jest z chorobą afektywną dwubiegunową,
  • czym jest diabetes distress i diabetes burnout,
  • na czym polega trudność w dobraniu leków,
  • jaka jest rola nowoczesnych technologii  w leczeniu cukrzycy u pacjentów z zaburzeniem afektywnych dwubiegunowym.

Pacjent z cukrzycą i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym – jak leczyć by leczyć skutecznie?

Światowa Organizacja Zdrowia wymienia szereg tzw. chorób cywilizacyjnych. Wśród nich wysokie miejsce pod względem rozpowszechnienie, kosztów związanych z leczeniem i współchorobowością  z innymi schorzeniami zajmuje cukrzyca.

Cukrzyca niejedno ma imię. Pod ta nazwą kryje się kilka różnych jednostek chorobowych, o różnej etiologii, możliwościach terapeutycznych i rokowaniach. Wspólnym objawem wszystkich typów cukrzycy jest podwyższony poziom glikemii i towarzyszące temu przeróżne dolegliwości i obciążenia, których intensywność zależy od szeregu czynników. Aktualnie wyróżnia się cukrzycę typu 1, typu 2, typu 3, cukrzycę ciążową. cukrzycę w ciąży, cukrzycę typu LADA, cukrzycę typu MODY. Celem leczenia każdego z typów cukrzycy jest uzyskanie normoglikemii, którą ocenia się zarówno poprzez regularny pomiar przy użyciu coraz to nowszych narzędzi diagnostycznych dostępnych dla paktów (glukometry, FGM – z ang. flash glucose monitoring, CGM - z ang. continous glucose monitoring), jak i poprzez ocenę parametrów fizjologicznych, takich jak hemoglobina glikowana (HBa1C), a także poziom cholesterolu, ocena pracy nerek, ocena stanu dna oka (siatkówki). Ta kompleksowa diagnostyka ma na celu sprawdzenie czy poziom wyrównania cukrzycy (aktualnie opisywany jako TIR – z ang, time in range) jest wystarczający dla uniknięcia rozwoju późnych powikłań cukrzycy, takich jak nefropatia, retinopatia, neuropatia, chorób układu krążenia i innych. Bieżąca kontrola poziomu cukru we krwi jest również niezbędna aby zapobiec na bieżąco możliwym ostrym, utrudniającym codzienne funkcjonowanie stanom takim jak hipoglikemia czy kwasica ketonowa, wywołana hiperglikemią. 

Złożoność mechanizmów związanych z leczeniem cukrzycy sprawia, że pacjent chorujący na tą przewlekłą chorobę, niezależnie od jej typu, musi nauczyć się odpowiedniej samokontroli i zrozumieć jakie są optymalne dla jego leczenia metody terapeutyczne. Podstawą jest oczywiście odpowiednia, wielospecjalistyczna opieka medyczna, począwszy od lekarza diabetologa, lekarza rodzinnego, poprzez pielęgniarkę, edukatora, psychologa, okulistę, ewentualnie nefrologa, neurologa, kardiologa itd. Niemniej jednak na co dzień to sam pacjent staje się dla siebie specjalistą - to od podejmuje decyzje terapeutyczne 24 h na dobę, dotyczące dawkowania insuliny, regulacji diety, wysiłku fizycznego, wymiany sprzętu, którym dokonuje pomiaru glikemii czy podaje insulinę (np. sensory, dreny, igły do wstrzykiwaczy, igły do nakłuwaczy) itd. Ten wymóg ogromnej samoświadomości w zakresie tej specyficznej choroby przewlekłej z jednej strony może być dla pacjenta źródłem rozwoju, zdolności do dbania o swój organizm w szerokiemu zakresie, stosowania odpowiedniej profilaktyki prozdrowotnej także w kontekście innych chorób, z drugiej jednak strony stanowić może źródło przewlekłego stresu i obciążenia. Owo przeciążenie, jeśli nie zostanie w odnowieni sposób odbarczone, u wielu pacjentów prowadzi do rozwoju zjawisk opisywanych ostatnio szeroko w literaturze przedmiotu – diabetes distress lub diabetes burnout. Diabetes distress to stan utrzymujących się silnych negatywnych emocji wobec cukrzycy i jej leczenia – może to być złość, frustracja, lęk, zniechęcenie, wstyd, nienawiść itd. Stan ten utrudnia pacjentowi koncentrację na realizacji ważnych dla niego celów życiowych, odbiera radość życia, znaczeni obniża akceptację choroby i całościowy poziom jakości życia. Nieleczony może doprowadzić do rozwoju depresji lub innych zaburzeń psychicznych. 

Pozostawiony bez odpowiedniej interwencji terapeutycznej diabetes distress może także doprowadzić do zespołu diabetes burnout – wypalenia cukrzycowego, któremu towarzyszy już nie tylko przeżywanie negatywnych emocji, ale także na poziomie behawioralnym poczucie wyczerpania, przytłoczenia cukrzycą, a co za tym idzie zaniedbywania na różne sposoby leczenia cukrzycy, unikanie pomiarów glikemii, podawania dawek insuliny i przyjmowania leków w sposób przypadkowy, unikanie wizyt u specjalisty etc. Konsekwencje z tym związane mogą być dla pacjenta tragiczne w skutkach na poziomie psychicznym i fizjologicznym. Dlatego tak niezmiernie istotna jest odpowiednia psychoedukacja, opieka psychodiabetologiczna i wczesna interwencja terapeutyczna. 
Niezależnie od opisywanych powyżej reakcji na przewlekłe przeciążenie związane z cukrzycą, dodatkowym zagrożeniem jest zwiększone ryzyko zachorowania na depresję – najnowsze badania wskazują, że także na zaburzenia afektywne dwubiegunowe - z powodu czynników biologicznych. Obszerny przegląd badań wskazuje, iż ryzyko występowania depresji u pacjentów z cukrzycą jest dwa-trzy razy wyższe niż w populacji ogólnej, co przekłada się na fakt, że na depresję choruje ok 40% pacjentów z cukrzycą. Hipotezy biologiczne stanowiące aktualnie przedmiot badań naukowców, wskazują na współwystępowanie w cukrzycy i depresji zwiększonej koncentracji wybranych marketów stanu zapalnego w porównaniu do populacji pacjentów bez cukrzycy i bez depresji. Część badaczy wskazuje, iż diagnoza depresji często poprzedza wystąpienie cukrzycy.

Niewiele do tej pory badań poświęcono cukrzycy i zaburzeniom dwubiegunowym, choć i tu pojawiają się w literaturze nowe istotne doniesienia. Przeprowadzone na populacji niemal stu pacjentów z 1 typem cukrzycy badania własne, prowadzone w zespole, ujawniły występowanie w tej populacji cech dwubiegunowości u ponad 20% badanych pacjentów, przy braku zależności od płci, wieku czy stopnia wyrównania cukrzycy. Odsetek ten jest istotnie wyższy od obserwowanego w populacji ogólnej.
Dostępne publikacje w tym zakresie wskazują na specyfikę współwystępowania cukrzycy i zaburzenia dwubiegunowego. Po pierwsze sama dwubiegunowości nie zawszę bywa odpowiednio zdiagnozowana, zdarza się, iż pacjenci w wyniku niewystarczającej pogłębionej diagnostyki różnicowej maję błędne rozpoznanie depresji, zaburzenia osobowości typu borderline, ADHD, itd., podczas gdy u podłoża zgłaszanych przez nich objawów leży zaburzenie afektywne dwubiegunowe. Po drugie, objawy zaburzenia afektywnego dwubiegunowego mogą dla pacjenta z cukrzycą stanowić dodatkowe źródło licznych trudności – pacjent w stanie manii może mieć znaczący kłopot z kontrolą glikemii, odpowiednią reakcją na jej wahania, które ze względu na biologiczne mechanizmy epizodu maniakalnego mogą być dodatkowo nasilone, może mieć trudności z oszacowaniem przyjętej liczby węglowodanów, intensywności podjętego wysiłku fizycznego itd. Wiadomym jest, że w codziennym życiu pacjenta z cukrzycą odpowiednia kontrola tych czynników jest niejako wymogiem terapeutycznym. Co więcej, pacjent w stanie psychozy maniakalnej może popełniać bardzo niebezpieczne błędy w zakresie dawkowania insuliny ze względu na zniesioną zdolność do adekwatnej oceny swojego stanu psychosomatycznego. Może się zdarzyć iż nie rozpozna objawów hipo czy hiperglikemii, które w stanie stabilności emocji są dla większości pacjentów dość łatwe do rozpoznania i natychmiast w sposób niemal automatyczny stymulują pacjenta do podjęcia odpowiedniego działania.
 

Błędne koło sprzężeń zwrotnych wtórnie może prowadzić do dekompensacji metabolicznej nasilającej sam epizod maniakalny. Z drugiej strony spadek afektu, następujący po epizodzie maniakalnym może wywołać u pacjenta zniechęcenia do zajmowania się sobą, poczucie bezsilności, przeciążenie, wstydu, zmęczenia, kolejnego pogorszenia wyrównania metabolicznego i wtórnie nasilenia objawów depresyjnych.
W całej tej dość złożonej klinicznie sytuacji dodatkowym wyzwaniem staje się odpowiedni dobór leków. Lekarz psychiatra dokonujący wyboru farmakoterapii musi uwzględnić wpływ wybranej substancji na parametry metaboliczne, możliwy wzrost masy ciała, zwiększone ryzyko hiper lub hipoglikemii, obciążenie dla przewlekłej choroby nerek, jeśli taka u pacjenta z cukrzycą już występuje jako powikłanie cukrzycy oraz możliwe interakcje z przyjmowanymi przez pacjenta lekami. 
Dobór odpowiedniej metody terapeutycznej wymaga nie tylko odpowiedniej czujności i weryfikacji możliwych obciążeń, ale także, a może nawet przede wszystkim odpowiedniej współpracy pomiędzy specjalistami i specjalistami a pacjentem. Im lepsza współpraca na linie diabetolog - psychiatra - pacjent, tym większa szansa na sukces terapeutyczny i uzyskanie optymalnego dobrostanu psychicznego i fizycznego pacjenta. 
Pomocne w leczeniu cukrzycy u pacjentów z zaburzeniem afektywnych dwubiegunowym mogą być osiągniecia nowoczesnych technologii. Ciągły monitoring glikemii (CGM) lub zaawansowany system hybrydowej zamkniętej pętli (AHCL) mogą stanowić doskonałe odciążenie pacjenta i zapewnić mu bezpieczeństwo w leczeniu cukrzycy zwłaszcza w sytuacji nasilenia objawów zaburzenia afektywnego. Ograniczeniem w stosowaniu tych rozwiązań są dla wielu pacjentów związane z tym koszty, choć na szczęście możliwości refundacji w tym zakresie zaczynają się otwierać także dla pacjentów w Polsce. 

Szczególnej uwagi klinicznej i diagnostycznej wymaga obecność objawów CHAD u pacjentek z cukrzycą ciążową lub cukrzycą w ciąży oraz u pacjentów z 3 typem cukrzycy, zwanej cukrzycą wtórną, który może być konsekwencją m. in nadczynności tarczycy, zespół Cushinga, zespołu policystycznych jajników, mukowiscydozy, ostrego lub przewlekłego zapalenie trzustki ostre, jak i zapalenie trzustki, akromegalii, nowotwór (np. rak trzustki, ale i guzy produkujące różne hormony – np. glukagonoma, somatostatinoma czy guz chromochłonny nadnerczy), schorzeń spichrzeniowych (np. hemochromatoza) czy stan po usunięciu trzustki najczęściej w wyniku choroby nowotworowej. U takich pacjentów decyzje terapeutyczny wymagają synchronizacji procesów leczenia, a osiągnięcie optymalnego efektu terapeutycznego w jednym obszarze będzie sprzyjać leczeniu w pozostałych.
Warto pamiętać, że w leczeniu pacjentów z cukrzycą i chorobą afektywną dwubiegunową rozważyć także zastosowanie psychoterapii, jeśli pacjent jest zmotywowany do podjęcia pracy nad sobą lub zapewnienia regularnego wsparcia psychologicznego, jeżeli pacjent nie jest gotowy/chętny do podjęcia psychoterapii.

Podsumowując, pacjent chorujący na cukrzycę i zaburzenie afektywne dwubiegunowe wymaga odpowiedniej specjalistycznej diagnostyki i zsynchronizowanej terapii uwzgledniającej współchorobowość. Trzeba jednak zawsze mieć na uwadze jego ogólna sytuację życiową, cele, plany marzenia i tym samym jego indywidualne zaangażowanie we współpracę w leczeniu w taki sposób, by efekt terapeutyczny mógł prowadzić do dobrej jakości życia i poczucia satysfakcji z pełnionych w nim ról. 

Referencje

  1. https://www.who.int/
  2. Cyranka K, Matejko B, Chrobak AA, Dudek D, Kieć-Wilk B, Cyganek K, Witek P, Luhschyk M, Krzyżowska S, Małecki MT, Klupa T. Assessment of the spectrum of depression and bipolarity in patients with type 1 diabetes being under regular diabetes care. Diabetes Metab Res Rev. 2022 Oct 21:e3583. doi: 10.1002/dmrr.3583. Epub ahead of print. PMID: 36270020.Campayo A, Gómez-Biel CH, Lobo A. Diabetes and depression. Curr Psychiatry Rep. 2011 Feb;13(1):26-30. doi: 10.1007/s11920-010-0165-z. PMID: 21052874.
  3. Cyranka K, Dudek D, Małecki MT, Klupa T. "Fighting spirit": specific personality traits as one of the key factors for sport championship in type 1 diabetes mellitus. Diabetol Int. 2021 Jan 13;12(3):317-323. doi: 10.1007/s13340-020-00488-w. PMID: 33457163; PMCID: PMC7804577.
  4. Matejko B, Juza A, Kieć-Wilk B, Cyranka K, Krzyżowska S, Chen X, Cohen O, Da Silva J, Malecki MT, Klupa T. Transitioning of People With T1D From Multiple Daily Injections and Self-Monitoring of Blood Glucose directly to MiniMed 780G Advanced Hybrid Closed Loop System: A Two-Center, Randomized, Controlled Study. Diabetes Care. 2022 Aug 15:dc220470. doi: 10.2337/dc22-0470. Epub ahead of print. PMID: 35972259.
  5. Matejko B, Morawska M, Tota, Flakus Ł, Cyranka K, Kieć-Wilk B, Lushchyk, Małecki MT, Klupa T. Association of short- and long-term metabolic control parameters with personality traits in adult type 1 diabetes treated with personal insulin pumps. DOI: https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/145647
  6. Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect Disord. 2012 Oct;142 Suppl:S8-21. doi: 10.1016/S0165-0327(12)70004-6. PMID: 23062861.
  7. Bădescu S. V., Tătaru C., Kobylinska L., et al. The association between diabetes mellitus and depression. Journal of Medicine and Life. 2016;9(2):120–125.
  8. Muscatello M. R., Troili G. M., Pandolfo G., et al. Depression, anxiety and anger in patients with type 1 diabetes mellitus. Recenti Progressi in Medicina. 2017;108(2):77–82. doi: 10.1701/2636.27098
  9. Farooqi A, Gillies C, Sathanapally H, Abner S, Seidu S, Davies MJ, Polonsky WH, Khunti K. A systematic review and meta-analysis to compare the prevalence of depression between people with and without Type 1 and Type 2 diabetes. Prim Care Diabetes. 2021 Nov 19:S1751-9918(21)00191-1. doi: 10.1016/j.pcd.2021.11.001. Epub ahead of print. PMID: 34810141.
  10. Uygun SD, Şakar M, Erdeve ŞS, Çetinkaya S. Effects of subclinical emotional and behavioral problems on metabolic control in adolescents with type 1 diabetes: Role of maternal and adolescent personality traits. Arch Pediatr. 2021 Nov;28(8):626-631. doi: 10.1016/j.arcped.2021.10.002. Epub 2021 Oct 22. PMID: 34690026.
  11. Wang K, Li F, Cui Y, Cui C, Cao Z, Xu K, Han S, Zhu P, Sun Y. The Association between Depression and Type 1 Diabetes Mellitus: Inflammatory Cytokines as Ferrymen in between? Mediators Inflamm. 2019 Mar 28;2019:2987901. doi: 10.1155/2019/2987901. PMID: 31049023; PMCID: PMC6458932.
  12. Herder C, Schmitt A, Budden F, Reimer A, Kulzer B, Roden M, Haak T, Hermanns N. Association between pro- and anti-inflammatory cytokines and depressive symptoms in patients with diabetes-potential differences by diabetes type and depression scores. Transl Psychiatry. 2018 Mar 9;7(11):1. doi: 10.1038/s41398-017-0009-2. PMID: 29520075; PMCID: PMC5843637.
  13. Moulton CD, Pickup JC, Ismail K. The link between depression and diabetes: the search for shared mechanisms. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Jun;3(6):461-471. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00134-5. Epub 2015 May 17. PMID: 25995124.
  14. Hirschfeld RM. The epidemiology of depression and the evolution of treatment. J Clin Psychiatry. 2012;73 Suppl 1:5-9. doi: 10.4088/JCP.11096su1c.01. PMID: 22951236.
  15. Sjöberg L, Karlsson B, Atti AR, Skoog I, Fratiglioni L, Wang HX. Prevalence of depression: Comparisons of different depression definitions in population-based samples of older adults. J Affect Disord. 2017 Oct 15;221:123-131. doi: 10.1016/j.jad.2017.06.011. Epub 2017 Jun 13. PMID: 28645024.
  16. Joseph JJ, Golden SH. Cortisol dysregulation: the bidirectional link between stress, depression, and type 2 diabetes mellitus. Ann N Y Acad Sci. 2017 Mar;1391(1):20-34. doi: 10.1111/nyas.13217. Epub 2016 Oct 17. PMID: 27750377; PMCID: PMC5334212.
  17. Shomaker LB, Tanofsky-Kraff M, Stern EA, Miller R, Zocca JM, Field SE, Yanovski SZ, Hubbard VS, Yanovski JA. Longitudinal study of depressive symptoms and progression of insulin resistance in youth at risk for adult obesity. Diabetes Care. 2011 Nov;34(11):2458-63. doi: 10.2337/dc11-1131. Epub 2011 Sep 12. Erratum in: Diabetes Care. 2020 Dec;43(12):3136. PMID: 21911779; PMCID: PMC3198302.
  18. Eaton WW, Armenian H, Gallo J, Pratt L, Ford DE. Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study. Diabetes Care. 1996 Oct;19(10):1097-102. doi: 10.2337/diacare.19.10.1097. PMID: 8886555.
  19. Golden SH, Lazo M, Carnethon M, Bertoni AG, Schreiner PJ, Diez Roux AV, Lee HB, Lyketsos C. Examining a bidirectional association between depressive symptoms and diabetes. JAMA. 2008 Jun 18;299(23):2751-9. doi: 10.1001/jama.299.23.2751. PMID: 18560002; PMCID: PMC2648841.
  20. Lee S, Kim JH, Chung JH. The association between sleep quality and quality of life: a population-based study. Sleep Med. 2021 Aug;84:121-126. doi: 10.1016/j.sleep.2021.05.022. Epub 2021 May 27. PMID: 34147026.
  21. Jermann F, Perroud N, Favre S, Aubry JM, Richard-Lepouriel H. Quality of life and subjective sleep-related measures in bipolar disorder and major depressive disorder. Qual Life Res. 2022 Jan;31(1):117-124. doi: 10.1007/s11136-021-02929-8. Epub 2021 Jul 14. PMID: 34263443; PMCID: PMC8800916.
  22. Syrstad VEG, Oedegaard KJ, Fasmer OB, Halmoy A, Haavik J, Dilsaver S, Gjestad R. Cyclothymic temperament: Associations with ADHD, other psychopathology, and medical morbidity in the general population. J Affect Disord. 2020 Jan 1;260:440-447. doi: 10.1016/j.jad.2019.08.047. Epub 2019 Aug 19. PMID: 31539678
  23. Harada M, Terao T, Hatano K, Kohno K, Araki Y, Mizokami Y, Kodama K, Hoaki N, Arasaki M, Shimomura T, Fujiki M, Kochiyama T. Hyperthymic temperament and brightness preference in healthy subjects: further evidence for involvement of left inferior orbitofrontal cortex in hyperthymic temperament. J Affect Disord. 2013 Nov;151(2):763-768. doi: 10.1016/j.jad.2013.06.017. Epub 2013 Jul 5. PMID: 23835101
  24. Perugi G, Hantouche E, Vannucchi G. Diagnosis and Treatment of Cyclothymia: The "Primacy" of Temperament. Curr Neuropharmacol. 2017 Apr;15(3):372-379. doi: 10.2174/1570159X14666160616120157. PMID: 28503108; PMCID: PMC5405616.
MAT-PL-2302361-1.0-10/2023