Fabrys sjukdom

Fabrys sjukdom är en långsamt progredierande sjukdom där symtomen varierar med åldern och mellan individer.

• Akroparestesier (brännande smärtor i händer och fötter) är ett vanligt debutsymtom för Fabrys sjukdom i förskole-/skolåldern. Besvären avtar dock ofta i vuxen ålder. Smärtepisoder utlöses ofta av t ex feber, fysisk aktivitet eller stress.
• Störd svettningsförmåga och värmeintolerans
• Mag-tarmsymtom, inklusive
  • Diarré
  • Obstipation
  • Illamående
  • Meteorism
  • Postprandiell buksmärta
• Hörselnedsättning och tinnitus
• Hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom och arytmier
• Proteinuri och njursvikt
• Cerebral infarkt
• Yrsel p g a skador på balanssinnet i innerörat
• Lymfödem
• Obstruktiva luftvägssymtom
• Anemi
• Kronisk trötthet

Atypisk Fabrys sjukdom är en lindrigare variant. Drabbade individer har framträdande Fabry-symtom begränsade till ett organ, t ex njure eller hjärta, och inga eller mycket milda symtom i övrigt. Vid atypisk Fabrys sjukdom är alfa-galaktosidas A:s enzymaktivitet ofta sänkt jämfört med friska, men den är högre än vid klassisk Fabry.

• Angiokeratom är blåröda hudförändringar, med kapillärer och hyperkeratos, ett par mm i storlek.  Återfinns särskilt i området mellan midja och knän.
• Hypertrof kardiomyopati, klaffsjukom
• Kranskärlsjukdom
• Överledningsrubbningar på EKG
• Vid njurbiopsi inlagringar av Gb3 i kapillärer och celler
• Ögonförändringar:
  • Cornea verticillata innebär att hornhinnan har nedsatt transparens och ser ut att vara genomsatt av ekrar.  Förutom vid Fabry kan det någon gång ses vid behandling med vissa läkemedel (t ex amiodaron (Cordarone))
  • Slingriga kärl i näthinna och bindehinna. 
• - Synnedsättning är ovanligt vid Fabrys sjukdom, men kan orsakas av inlagring i linsen

Differentialdiagnoser

• Kryptogen stroke (stroke utan känd genes)

• Hypertrof kardiomyopati av annan genes

• Menières sjukdom

• Sudden deafness

• Växtvärk

• Colon irritabile, IBS (Irritable Bowel Syndrome)

Hos män fastställs diagnosen Fabrys sjukdom med ett blodprov som undersöker aktiviteten hos enzymet alfa-galaktosidas A i vita blodkroppar. Många kvinnor med Fabrys sjukdom har normal alfa-galaktosidas A-aktivitet i vita blodkroppar och för att inte missa diagnosen hos kvinnor bör man därför sekvensera GLA-genen.

Analys av alfa-galaktosidas A-aktivitet i vita blodkroppar och sekvensering av GLA-genen görs på följande laboratorier:

• Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
• Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Analys av P-lyso-globotriaocylceramid (lyso-Gb3) som ansamlas vid nedsatt alfa-galaktosidas A-aktivitet har också nyligen introducerats som ett komplement för att undersöka om en patient har Fabrys sjukdom. Studier talar för att analysen har hög sensitivitet.

I samband med att diagnosen ställs bör man göra släktutredning och erbjuda släktingar, som kan bära på mutationen i GLA-genen, provtagning för att diagnostisera Fabrys sjukdom. Fosterdiagnostik är möjlig

Sedan 2001 finns rekombinant alfa-galaktosidas A tillverkat i två olika cellinjer registrerat som läkemedel för behandling av Fabrys sjukdom:

• Agalsidas alfa (Replagal) 0,2 mg/kg i.v. infusion varannan vecka
• Agalsidas beta (Fabrazyme) 1,0 mg/kg i.v. infusion varannan vecka

Det finns ännu inga resultat från direkt jämförande studier av dessa preparat. Infusionsbiverkningar som frossa, feber, hjärtklappning och trånghetskänsla i svalget förekommer och behandlas med sänkt infusionshastighet och paracetamol eller NSAID, och i svårare fall antihistaminer och glukokortikoioder.

Regelbunden intravenös infusion med rekombinant alfa-galaktosidas A minskar smärtor, magtarmsymtom, hjärt- och njurkomplikationer. Behandlingen har bäst effekt om den sätts in tidigt, innan manifest organskada har uppstått.

Vissa mutationer i GLA-genen leder till aminosyrautbyten som gör att enzymet blir onormalt veckat och instabilt. Genom att tillföra den farmakologiska chaperonen migalastat som med hög affinitet reversibelt binder till det aktiva stället, kan enzymet stabiliseras i det endoplasmatiska nätverket och transporteras till lysosomerna utan att degraderas och där utöva sin effekt. migalastat (Galafold) registrerades som läkemedel 2016 för behandling av patienter som har sådana behandlingsbara mutationer.

Alla män med klassisk Fabrys sjukdom bör ges sjukdomsspecifik behandling. Kvinnor med Fabrys sjukdom som har tecken på organmanifestationer i njurar eller hjärta, som har haft cerebral infarkt eller har smärta och magtarmsymtom som sänker livskvaliteten rekommenderas också enzymbehandling i enlighet med europeiska behandlingsriktlinjer.

Härutöver kan olika Fabryssymtom motivera annan specifik behandling:

• Läkemedel mot neuropatisk smärta
• Läkemedel vid hjärtsvikt, rytmrubbningar och hjärtinfarkt
• Blodproppsförebyggande läkemedel p g a strokerisk
• Dialys eller njurtransplantation p g a njursvikt
• Laserbehandling av hudförändringar

Efter diagnos bör man utföra följande för att kunna bedöma sjukdomsbörda:

• Ekokardiografi eller MR-hjärta
• EKG och bandspelar-EKG
• Mätning av proteinutsöndring i urin
• Mätning av glomerulär filtration (GFR)
• Ev njurbiopsi
• MR-hjärna för att visualisera ev genomgångna infarkter
• Spirometri
• Audiogram
• Oftalmoskopi
• Inspektion av hudkostym
• Mätning av lyso-Gb3
• Blodstatus, lipider

Patienterna bör därefter kontrolleras årligen för att tidigt upptäcka sjukdomsprogress.

Såväl män som kvinnor med Fabrys sjukdom bör följas på mottagning med erfarenhet av sjukdomen p g a att diagnosen är så ovanlig. De flesta patienterna i Sverige är samlade vid:

• Fabrycentrum, Centrum för Endokrinologi och Metabolism (CEM), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
• Patientflöde Endokrinologi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
• Endokrin- och diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

1. https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/endokrinologi/fabrys-sjukdom/