Bithérapie fixe dans l'HTA: bénéfice réel ou simple commodité?
L'association fixe de deux antihypertenseurs s'est répandue: comparaison du contrôle tensionnel, des évènements cardiovasculaires et de l'observance versus polymédication ou monothérapie.
À retenir
- Cet article a exploré les preuves cliniques soutenant la thérapie combinée pour atteindre le contrôle de la PA et a constaté que l'utilisation de la polythérapie:
- Induit des diminutions de la PA plus importantes que la monothérapie
- Réduit les effets secondaires des composants individuels présents dans la combinaison
- Améliore l'observance et la persistance à long terme du traitement
- Aide à atteindre le contrôle de la PA plus tôt
- Les avantages de la Bithérapie fixe (SPC) par rapport à une association de Bithérapie libre (comprennent une meilleure tolérance, moins de comprimés, une diminution des coûts médicamenteux et de l'utilisation des ressources, une réduction de l'inertie clinique et une meilleure observance des médicaments conduisant à de meilleurs taux de contrôle de la PA
- La Polymédication (associant des médicaments antihypertenseurs, des médicaments hypolipémiants et de l'aspirine) dans des contextes de prévention primaire et secondaire réduit le risque d'événements cardiaques indésirables majeurs (ECIM) et augmente l'observance des médicaments
Pourquoi c’est important
- Malgré les recommandations, une grande proportion de patients souffrant d’hypertension reste non diagnostiquée, non traitée ou traitée mais non contrôlée.
- Les facteurs liés à un mauvais contrôle de la PA comprennent la préférence du patient, l'inertie clinique, les disparités des systèmes de santé et une mauvaise observance du traitement.
- De nombreuses guidelines préconisent l'initiation d'un traitement antihypertenseur avec une Bithérapie fixe (SPC) contenant des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA II) ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ainsi qu’un Inhibiteur Calciques (IC) ou un diurétique thiazidique/de type thiazidique pour la plupart des patients.
- Cette étude a mis en évidence des stratégies pour obtenir un meilleur contrôle de la pression artérielle et réduire les événements CV.
Principaux éléments
La polythérapie induit une réduction plus importante de la PA que la monothérapie
- L'utilisation de la thérapie combinée a simplifié l'algorithme de traitement, réduit la charge de prise pour les patients, réduit l'inertie clinique et atteint plus souvent la pression artérielle cible en combinant des classes de médicaments de première intention
- L’étude Intervention thérapeutique simplifiée pour contrôler l'hypertension a démontré que les patients traités par Bithérapie fixe (SPC) étaient 20 % plus susceptibles d’atteindre le contrôle cible de la PA par rapport à ceux du groupe de soins standards* (65 % vs 53 % ; P = 0,028)
- Dans leur méta-analyse de référence, Wald DS, et al. 2009 ont constaté que l'utilisation de monothérapies† réduisait la pression artérielle systolique (PAS) d'environ de 7 - 8 mmHg, laquelle a encore diminué de 7 mmHg supplémentaires avec la thérapie combinée.
- L'efficacité supérieure de la thérapie combinée par rapport à la monothérapie était due à la capacité de cibler plusieurs voies physiologiques
- Dans une analyse rétrospective de > 100 000 patients par Egan BM, et al. 2012, il a été constaté que 68 % des patients sous Bithérapie fixe (SPC) contre 59 % sous multi pilule combinée (MPC) ou en monothérapie avaient atteint l'objectif de PA après un an
- L'efficacité supérieure de la thérapie combinée par rapport à la monothérapie était due à la capacité de cibler plusieurs voies physiologiques
- Le temps médian pour atteindre le contrôle de la PA chez la moitié des patients était plus court pour la Bithérapie fixe (SPC) (195 jours) vs la Multithérapie libre (269 jours) vs la monothérapie (280 jours) (P <0,001)
La thérapie combinée réduit les effets secondaires des composants individuels
- La Bithérapie avait moins d'effets secondaires en raison de l'utilisation d'une dose plus faible de médicaments par rapport à la monothérapie
- Dans une méta-analyse de 354 essais cliniques (Law MR et al. 2003), il a été observé qu’une augmentation de la dose entraînait une augmentation du nombre d’effets secondaires chez les personnes à qui l’on avait prescrit des diurétiques thiazidiques ou des IC, mais pas pour les inhibiteurs de l’IEC ou les ARA II
- L'utilisation de la bithérapie peut également aider à réduire les effets secondaires majeurs lorsqu'elle est choisie en fonction de mécanismes d'action synergiques
- Dans de nombreuses Bithérapie fixe (SPC), un diurétique (provoquant une hypokaliémie) est associé à un inhibiteur de l'IEC, un ARA II ou un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) (provoquant une hyperkaliémie) pour éviter un dérèglement des taux de potassium sérique
- De même, pour réduire le risque d’oedème périphérique causé par les IC, ils sont associés à des inhibiteurs du système rénine-angiotensine (ISRA) qui agissent en réduisant la résistance post-capillair
- Makani H et al. 2011 ont constaté que les personnes à qui on avait prescrit des ISRA + IC étaient moins susceptibles de souffrir d’oedème périphérique comparé à la monothérapie IC (3,2 % vs 6,0 % ; P <0,0001) et qu’ils avaient 62 % moins de probabilité d'interrompre le traitement par IC
La Bithérapie fixe améliore l'observance thérapeutique ainsi que la persistance
- L'utilisation de la bithérapie peut également aider à réduire les effets secondaires majeurs lorsqu'elle est choisie en fonction de mécanismes d'action synergiques
- Facteurs liés au patient : Absence de symptômes, manque de compréhension de la maladie ou de la nécessité d’un traitement, effets indésirables, manque perçu d’avantages du traitement et interférence du traitement avec le quotidien du patient
- Facteurs liés aux médecins : Inertie des médecins, schéma complexe, erreurs de prescription, manque de connaissance ou de formation lié aux guidelines, contraintes de temps, et compétences en communication
- Des systèmes de santé peu favorables : Accès aux soins, coût des médicaments et abordabilité
- La Bithérapie fixe (SPC) pourrait conduire à une meilleure tolérance, moins de comprimés, une diminution des coûts médicamenteux et de l’utilisation des ressources, à une réduction de l’inertie clinique ainsi qu’à une meilleure observance thérapeutique, ce qui entraînerait une amélioration des taux de contrôle de la PA par rapport à l’association de Bithérapie libre (FEC)
- Une étude observationnelle a montré que l’observance du traitement médicamenteux antihypertenseur réduisait de 37 % le risque de complications cardiovasculaires
- L’American Heart Association a conclu qu'il fallait recommander la simplification des schémas thérapeutiques en utilisant des associations d'antihypertenseurs à dose fixe dans les Bithérapie fixe (SPC) et les multithérapies
La multitherapie permet de contrôler plus tôt la PA
- Chez les patients souffrant d’hypertension et de facteurs de risque CV supplémentaires, un contrôle rapide de la pression artérielle (PA) (1 à 3 mois) peut améliorer les résultats CV
- Une méta-analyse récente a montré que la réduction de la Pression Artérielle Systolique (PAS)/Pression Artérielle Diastolique (PAD) de 10/5 mmHg en ≤1 an a diminué le nombre d'événements de la maladie des artères coronaires (MAC) de 22 %, d'accident vasculaire cérébral (AVC) de 37 % et d’insuffisance cardiaque de 46 % avec cette incidence soutenue sur quatre ans de suivi
- Les Recommandations de l’ESH 2023 recommandent d’atteindre l’objectif de PA dans les trois premiers mois suivant le début du traitement pour tous les‡ patients souffrant d’hypertension, en commençant par une Bithérapie fix
Optimisation de la prévention des événements cardiovasculaires avec la polypilule
- La Fédération Mondiale du Coeur a défini la Multithérapie comme une Bithérapie fixe (SPC) comprenant un ou deux agents antihypertenseurs, un médicament hypolipémiant (statine), avec ou sans aspirine
- Plusieurs études ont démontré que la Multithérapie était efficace pour la prévention primaire et secondaire des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (ECIM), pour réduire l'inertie thérapeutique et améliorer l'observance du patient
- Les Recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) 2023 pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus recommandent l’utilisation de Multithérapie comme option pour améliorer l’observance et les résultats de la prévention secondaire (Catégorie de recommandation (CdR II), qualité de preuves (QdP A)
- Les Recommandations de l’ESH 2023 pour la prise en charge de l’hypertension artérielle recommandent l’utilisation de Multithérapie en prévention primaire et secondaire, l’utilisation de l’aspirine étant privilégiée en prévention secondaire et sans aspirine en prévention primaire (CdR IIa, QdP B)
*Selon les Recommandations du Programme canadien d'éducation sur l'hypertension, qui recommande une monothérapie initiale avec un diurétique thiazidique et l’ajout d’IC, d’IEC, d’ARA II ou de bêta-bloquants ; †Y compris les produits de première intention habituels tels que les diurétiques thiazidiques, les IEC et l’IC ; ‡Quel que soit le risque cardiovasculaire global ou le grade d’hypertension
Coca A, Whelton SP, Camafort M, López-López JP, and Yang E. Single-pill combination for treatment of hypertension: Just a matter of practicality or is there a real clinical benefit? Eur J Intern Med. 2024; 126:16–25. doi: 10.1016/j.ejim.2024.04.011. PMID: 38653633.
MAT-DZ-2400617- 1.0 - 10/2024
Les données disponibles montrent qu'une association fixe permet d'atteindre plus rapidement les objectifs tensionnels qu'une monothérapie initiale suivie d'une titration progressive. Ce contrôle plus précoce de la pression artérielle est associé à une réduction du risque d'évènements cardiovasculaires à moyen terme. L'effet est particulièrement marqué chez les patients présentant une hypertension modérée à sévère dès le diagnostic. Ces résultats confirment un bénéfice clinique qui va au-delà de la seule commodité d'administration.
Plusieurs études rapportent une meilleure persistance et une meilleure observance avec une association fixe comparativement à la prise séparée de plusieurs comprimés. La réduction du nombre de prises quotidiennes diminue le risque d'oubli et simplifie le suivi au long cours. Cette meilleure observance se traduit généralement par un contrôle tensionnel plus stable dans le temps. Elle constitue un argument clinique important, en complément du bénéfice tensionnel direct.
Les patients présentant une hypertension artérielle modérée à sévère au diagnostic, ou ceux à risque cardiovasculaire élevé nécessitant un contrôle tensionnel rapide, sont les profils pour lesquels cette stratégie est la plus documentée. Elle est également intéressante chez les patients pour lesquels la simplification du traitement peut limiter le risque de non-observance. La décision reste individualisée et dépend du profil tensionnel initial et des comorbidités associées. Un suivi régulier permet d'ajuster la stratégie si les objectifs ne sont pas atteints.
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