EADV 2025: Intervenção precoce e modificação da doença na dermatite atópica

No EADV Congress 2025, realizado de 17 a 19 de setembro em Paris, a Sanofi patrocinou a sessão “The Burden of a Lifetime: Can Disease Modification Rewrite the Narrative of AD?”, reunindo especialistas para explorar a dermatite atópica (DA) sob três perspetivas complementares. Jean-David Bouaziz, dermatologista no Hôpital Saint-Louis, destacou que a DA é uma doença sistémica com impacto cumulativo ao longo da vida, associada a múltiplas comorbilidades físicas e psicológicas, defendendo a intervenção precoce para reduzir esta carga. Amy Paller, dermatologista pediátrica e investigadora da Northwestern University Feinberg School of Medicine, abordou a complexa definição de modificação da doença e reforçou também a importância da intervenção precoce. Alan Irvine, do St. James’s Hospital e Professor de Dermatologia no Trinity College Dublin, sublinhou que o uso de anticorpos monoclonais para bloquear a inflamação tipo 2 pode modificar o curso da DA e melhorar os resultados a longo prazo.

 

O impacto cumulativo e a importância da intervenção precoce a DA

Na sua apresentação sobre “Cumulative Impact of Uncontrolled AD: Skin Inflammation as the Tip of the Iceberg”, Jean-David Bouaziz destacou que a DA não afeta apenas a pele, estando frequentemente associada a múltiplas comorbilidades atópicas e não atópicas. Segundo Jean-David Bouaziz, muitos doentes têm “comorbilidades atópicas, doença cardiovascular, e por vezes problemas ósseos”, e, em geral, “os doentes com DA apresentam frequentemente um estado geral de saúde precário. E o importante é que todas estas comorbilidades atópicas e não-atópicas terão um impacto grave no peso da doença”. 

Além das comorbilidades médicas, a DA tem um comprometimento físico, psicológico, emocional e social com efeitos “frequentemente cumulativos, como a perda de sono e o impacto na vida familiar.  [Os doentes] têm problemas nas suas relações sociais. Por vezes, pode alterar a sua carreira e, no pior dos casos, pode ser uma causa de isolamento social. E todos estes problemas são cumulativos ao longo da vida”.

Jean-David Bouaziz apresentou um estudo alemão [1] onde foi estudada uma população de 575 doentes com DA. O especialista indicou que cerca de “30% dos doentes que estão em tratamentos tópicos estão descontrolados”, e muitos destes doentes não recebem terapêuticas sistémicas, apesar da necessidade clínica: “menos de metade destes doentes com DA sob tratamentos tópicos não recebem terapêutica sistémica e mantêm-se com os tratamentos tópicos clássicos. Porque é que isto acontece? Curiosamente, a causa mais importante, é o desejo do doente, que não quer um tratamento sistémico. Por vezes, é o médico que considera, mesmo que nem sempre esteja completamente certo, que o tratamento tópico atual deve ser suficiente. E, por vezes, o médico pode pensar que não vai iniciar um tratamento sistémico devido à possibilidade de falta de adesão”.

O dermatologista explicou ainda a fisiopatologia da DA, enfatizando a disfunção da barreira cutânea, que permite que os “alérgenos entrem na pele e ativem o sistema imunitário, principalmente a via TH2, que envolve células T, mas também células B e IgA”. Esta ativação inicial da pele pode conduzir “ mais tarde outras comorbilidades atópicas, tais como alergias alimentares, rinite alérgica ou asma”. Alguns estudos [2,3] apresentados pelo especialista demonstraram que “os doentes com DA grave têm com mais frequência alergia alimentar, de asma e de rinite alérgica,” . 

Jean-David Bouaziz referiu os resultados de outro estudo [4] que incluiu 165.145 crianças, onde se verificou que crianças com DA apresentam risco aumentado de comorbilidades não atópicas, isto é, apresentam “um risco acrescido de desenvolver perturbações da saúde mental, como ansiedade ou depressão. É menos óbvio para as perturbações esqueléticas, mas continua a ser significativo. Quando se tem DA, ligeira a moderada ou grave, tem-se um risco acrescido de desenvolver uma fratura, osteopenia ou osteoporose”. Estudos como o PEDISTAD [5] revelaram ainda que estas crianças apresentam frequentemente excesso de peso e menor estatura: “Quando se olha para crianças com DA moderada a grave, a altura está abaixo do normal [...] e 70% têm excesso de peso, comparando com a população de controlo”.

“A questão principal é: será que a intervenção precoce poderá minimizar os impactos cumulativos ao longo da vida e a carga em doentes com DA? [...] Crianças com DA têm impactos multidimensionais cumulativos, estão em risco de desenvolver comorbilidades tópicas e não-tópicas, e a intervenção precoce poderá prevenir esta carga”, concluiu Jean-David Bouaziz.
 

Biomarcadores na modificação da DA: o papel do TARC e da inflamação tipo 2

Amy Paller apresentou a sessão denominada de “Navigating Complex Definitions: Disease Modification and Early Intervention in AD”, onde abordou a complexidade dos conceitos de intervenção precoce e modificação da doença na DA, sublinhando que estes continuam a evoluir e a exigir investigação longitudinal robusta. “Quando falamos em intervenção precoce, pensamos naquela potencial janela de oportunidade para o tratamento ótimo da DA”, explicou a especialista. Estudos [6] demonstraram que a terapia proativa em crianças pequenas levou a um melhor controlo da doença e a menores taxas de sensibilização à IgE. Amy Paller citou, em particular, um estudo [7] realizado em bebés que demonstrou que o tratamento proativo com corticosteroides tópicos, apesar dos riscos potenciais para o crescimento e peso, resultou numa redução da alergia ao ovo de galinha. “O facto é que este melhor controlo, este tratamento proativo, reduziu o risco de alergia ao ovo”, afirmou, realçando o potencial da intervenção precoce para prevenir comorbilidades.

O conceito de “modificação da doença” na DA é complexo e multifacetado. “Sabemos que a DA não é universalmente progressiva por natureza, e que o curso da doença varia amplamente por indivíduo,” salientou Amy Paller. Para ultrapassar esta dificuldade, a investigadora destacou a importância de compreender biomarcadores de inflamação subclínica que possam prever a sustentabilidade da remissão.

Entre os potenciais biomarcadores de modificação da doença, Amy Paller destacou três principais: IgE, células T reguladoras (Tregs) e TARC (CCL17). Relativamente à IgE, explicou que “os níveis de IgE estão aumentados na maioria dos doentes com DA moderada a grave” e que fármacos como o dupilumab reduzem drasticamente estes níveis, quase até valores de pele saudável [8]. Quanto às células Tregs, Amy Paller referiu que “o IL-4 elevado reduz o número e a função destas células, contribuindo para a inflamação crónica. Ao bloquear o recetor de IL-4, conseguimos restaurar tanto o número como a capacidade reguladora das Tregs”. O biomarcador mais promissor, segundo a dermatologista pediátrica, é o TARC (CCL17), fortemente correlacionado com a gravidade da doença. Amy Paller apresentou um estudo [9] que indicou que níveis elevados de TARC em bebés ou no sangue do cordão umbilical estão associados a um risco aumentado de desenvolver DA, alergia alimentar e rinite alérgica nos primeiros anos de vida. “O TARC pode ser um marcador preditivo de inflamação cutânea subclínica e ajudar a orientar decisões terapêuticas. Entre os biomarcadores emergentes, é provavelmente o que melhor reflete a atividade inflamatória tipo 2 e o risco de recaída”, afirmou.  Em estudos de vida real [10], observou-se que tratamentos como dupilumab e tralokinumab reduzem consistentemente os níveis de TARC à medida que o controlo clínico melhora, algo que não se verifica com os inibidores de JAK, o que pode explicar o rápido regresso da doença após a suspensão destes tratamentos, apesar da eficácia clínica evidente.

Em suma, Amy Paller concluiu que a modificação da doença é um conceito complexo em evolução. “As abordagens de tratamento precoce e intensivo podem ser um caminho promissor para a modificação da doença,” afirmou, “e biomarcadores como o TARC poderão ser essenciais para identificarmos quando atingimos um verdadeiro controlo, não apenas clínico, mas também subclínico”.

 

Além do controlo clínico: o impacto do bloqueio da inflamação tipo 2 na DA e na modificação da doença

A sessão “Beyond Clinical Control: Targeting Type 2 Inflammation for Improved Patient Outcomes”, apresentada pelo dermatologista Alan Irvine, centrou-se na importância do controlo clínico da DA, destacando o papel central da inflamação do tipo 2 e o impacto do tratamento precoce e sustentado com dupilumab em diferentes faixas etárias.

Alan Irvine apresentou dados de meta-análise [11] que avaliaram a eficácia entre vários ensaios clínicos e agentes terapêuticos. Segundo o dermatologista, “os inibidores de JAK, como upadacitinib e abrocitinib, superam ligeiramente o dupilumab nas avaliações de eficácia”, mas destacou que “nemolizumab é o único que realmente se diferencia no controlo do prurido, apesar de não o fazer nos scores EASI”.

O especialista detalhou também dados sobre remissão sustentada após cessação do tratamento, uma dimensão fundamental do conceito de modificação da doença, que, como explicou, “não tem uma definição universal, mas implica uma alteração duradoura dos mecanismos patológicos, levando à remissão sustentada após parar a terapêutica”. Nos ensaios apresentados [12], observou-se que quanto mais jovem o doente, maior a probabilidade de manutenção da remissão após suspensão do dupilumab. Em adolescentes (12–17 anos), 43% mantiveram a pele limpa ou quase limpa 18 semanas após parar o tratamento; nas crianças entre 6–11 anos, essa proporção subiu para 60%; e em idades entre 6 meses e 5 anos, foi de 53%. Alan Irvine salientou ainda a consistência do perfil de segurança do dupilumab, referindo que não há “necessidade de monitorização laboratorial e sem novos efeitos adversos graves”.

Um dos pontos mais inovadores da apresentação foi a discussão sobre o impacto do controlo da inflamação tipo 2 na progressão da marcha atópica e em comorbilidades não atópicas. Com base em dados do estudo TriNetX [13], demonstrou que as crianças tratadas com dupilumab tinham uma menor probabilidade de desenvolver asma e rinite alérgica em comparação com outras terapêuticas sistémicas. “As diferenças são estatisticamente significativas e mais marcadas nos doentes mais jovens”, observou o especialista.

Além das comorbilidades atópicas, o investigador destacou que “as crianças em tratamento com dupilumab apresentam um risco significativamente menor de desenvolver perturbações de ansiedade, depressão e distúrbios do sono ao longo de três anos de acompanhamento”.

Outro aspeto importante foi o crescimento infantil. Nos ensaios LIBERTY AD PEDS [14], observou-se que as crianças mais baixas ao início do estudo “recuperam rapidamente a estatura esperada para a idade após um ano de tratamento com dupilumab”. Esse efeito foi independente do uso de corticoides tópicos, indicando que o próprio fármaco é o principal responsável pelo crescimento compensatório. Dados do mundo real confirmam esta tendência: “as crianças em dupilumab têm um risco 30% menor de permanecer abaixo dos percentis 25, 10 e 5 de altura”.

Na conclusão, Alan Irvine sintetizou a mensagem central da sua apresentação: “A carga multidimensional da DA acumula-se ao longo da vida do doente. A inflamação tipo 2 impulsiona tanto as doenças atópicas como as não atópicas. Há uma urgência em intervir precocemente nestas crianças com DA moderada a grave, pois isso pode alterar o curso da doença, reduzir outras comorbilidades e melhorar os resultados a longo prazo.” Nesse sentido, o especialista defende uma abordagem terapêutica que vá “além do controlo clínico”, reconhecendo o potencial transformador do bloqueio da inflamação tipo 2 na melhoria global da qualidade de vida e na modificação do curso da DA desde a infância.