Tình Huống Lâm Sàng - Điều Trị Triệu Chứng Đường Tiểu Dưới Do Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt: Điều Gì Làm Bệnh Nhân Quan Tâm Nhất?

Tình Huống Lâm Sàng

Rối Loạn Xuất Tinh Khi Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

PSG. TS. BS. Nguyễn Văn Ân

Trưởng khoa Niệu học Chức năng; Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh

Hồ Sơ Bệnh Nhân

Giới tính: Nam

Tuổi: 59

Địa chỉ: Bến Tre

Bệnh Sử

Từ 6 tháng nay, bệnh nhân bị mắc các triệu chứng tiểu khó, tiểu không hết, tiểu nhiều lần ban đêm. Tình trạng kéo dài và nặng dần khiến bệnh nhân khó chịu và mệt mỏi, nên đến phòng khám xin được tư vấn

Hình bệnh nhân có tính chất minh hoạ

Nguồn: https://www.shutterstock.com/vi/image-photo/asian-man-farmer-smart-phone-laptop-1711531684

Khám Lâm Sàng

Bệnh nhân tỉnh táo, hiện khỏe mạnh, còn lao động bình thường và vẫn còn quan hệ tình dục. Nhận định đây là trường hợp nam giới lớn tuổi bị rối loạn đi tiểu, nên một trong những nguyên nhân hàng đầu là cần xác định xem có bệnh lý của tuyến tiền liệt hay không? Bác sĩ đã thăm khám trực tràng phát hiện có phì đại tuyến tiền liệt ước lượng to khoảng 40 – 50 grams.

• Điểm số tuyến tiền liệt IPSS = 19
• Điểm số khả năng tình dục IIEF.5 = 17

Cận Lâm Sàng

Siêu âm bụng ghi nhận kích thước tuyến tiền liệt to # 45 mL (hình 1).

Xét nghiệm đo trị số PSA = 1.3 ng/mL.

Niệu dòng đồ ghi nhận bế tắc đường tiểu dưới mức độ trung bình với trị số Qmax = 10 mL/giây (hình 2)

Chẩn Đoán

Bế tắc đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Quá Trình Điều Trị

• Bệnh nhân được kê toa phối hợp thuốc ức chế α (tamsulosin 0.4mg, loại tác dụng kéo dài, 1 viên/ngày) và ức chế 5 alpha reductase (dutasteride 0.5mg, 1viên/ngày). Toa thuốc được kê mỗi 4 tuần.
• Sau 8 tuần, bệnh nhân cảm thấy cải thiện khá các triệu chứng tiểu khó và tiểu không hết, nhưng hầu như không cải thiện tình trạng tiểu đêm (mỗi đêm vẫn tiểu 3 – 4 lần). Cho bệnh nhân ghi chú thời – lượng đi tiểu trong 3 ngày, chúng tôi phát hiện bệnh nhân có tình trạng đa niệu về đêm, với tỉ lệ lượng tiểu trong đêm > 40% so với tổng lượng tiểu 24 giờ.
• Bệnh nhân được cho sử dụng toa thuốc trên và bổ sung thêm thuốc đồng vận của vasopressin (desmopressin 0.1mg, 1 viên/ngày), cùng với tư vấn cho bệnh nhân việc hạn chế uống nhiều nước cũng như tránh uống cà-phê buổi chiều tối.
• Sau 8 tuần tiếp theo, bệnh nhân cải thiện khá tốt triệu chứng tiểu đêm (còn 1 – 2 lần). Tuy nhiên, lại có than phiền mới là rất khó xuất tinh và lượng tinh dịch rất ít. Đánh giá lại các thang điểm: IPSS = 14 (tốt hơn 5 điểm), nhưng IIEF.5 = 13 (xấu hơn 4 điểm). Mặc dù đã được tư vấn và giải thích, nhưng bệnh nhân rất khó chịu về tình trạng rối loạn xuất tinh này.
• Chúng tôi cân nhắc và quyết định thử thay đổi thuốc ức chế α, chuyển sang dùng alfuzosin 10mg loại tác dụng kéo dài, liều 1 viên/ngày.
• Sau 8 tuần nữa, bệnh nhân phấn khởi báo tin rằng tình trạng rối loạn xuất tinh đã cải thiện nhiều, trong khi các triệu chứng rối loạn tiểu vẫn cải thiện và ổn định.
• Cho đến nay, sau 1 năm điều trị, bệnh nhân vẫn duy trì toa thuốc phối hợp gồm alfuzosin + dutasteride + desmopressin. Các điểm số IPSS = 13 và IIEF.5 = 16 cho thấy mức độ cải thiện và ổn định của bệnh nhân.

Bàn Luận

Bế tắc đường tiểu dưới do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh lý thường gặp ở nam giới > 50 tuổi. Năm 1976, phenoxybenzamine là thuốc ức chế α đầu tiên được sử dụng để điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Nhưng hiện nay thuốc này hầu như không được sử dụng nữa do có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là hạ huyết áp thế đứng, vì ức chế α không chọn lọc.

Các thuốc ức chế α thông dụng trên thị trường hiện nay đều là thuốc ức chế α chọn lọc và có tác dụng kéo dài. Ức chế α1 chọn lọc tác dụng dài được chấp thuận bởi FDA (US) hiện nay gồm có terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin và silodosin.

Báo cáo của nhiều tác giả cũng như trình bày của các hướng dẫn của Hội Niệu khoa Hoa Kỳ và Hội Niệu khoa châu Âu đều có nhận xét: hiệu quả của các ức chế α1 gần như tương tự nhau trên bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ở các liều dùng thích hợp. Tác dụng của thuốc đạt tối đa sau vài tuần, nhưng thuốc sớm có tác dụng sau khi dùng chỉ vài ngày hoặc thậm chí vài giờ. Nhìn chung ức chế α1 làm giảm điểm số IPSS khoảng 30-40% và làm tăng Qmax khoảng 20-25%. Hiệu quả điều trị xảy ra sớm nhưng cũng rất ổn định về lâu dài, ít nhất hơn 4 năm.

Về biến cố ngoại ý, ức chế alpha-1 có hai tác dụng phụ đáng lưu ý và được bàn luận nhiều trong y văn:

• Hạ huyết áp thế đứng: các báo cáo cho thấy ức chế α1 chọn lọc có tỉ lệ hạ huyết áp thế đứng khoảng 1.7 – 3.9%, tức là thấp hơn nhiều so với ức chế α không chọn lọc.
• Rối loạn xuất tinh: ức chế α1 nhìn chung không ảnh hưởng đến libido (ham muốn tình dục), có ảnh hưởng ít đến chức năng cương, nhưng có thể gây rối loạn xuất tinh. Thoạt đầu, rối loạn xuất tinh được nghĩ là do xuất tinh trào ngược (vì ức chế α1 làm dãn cơ trơn ở cổ bàng quang và niệu đạo tuyến tiền liệt), nhưng về sau được chứng minh là do giảm hoặc không có tinh dịch. Tác dụng phụ này thường gây khó chịu ở những bệnh nhân tương đối trẻ tuổi hơn, khi họ còn nhu cầu về quan hệ tình dục. Silidosin và tamsulosin được cho có tỉ lệ rối loạn xuất tinh cao hơn so với alfuzosin, doxazosin và terazosin.

Trở lại bệnh nhân nêu trên: ở tuổi 59, người này còn nhu cầu về quan hệ tình dục. Do tuyến tiền liệt của người này khá to (45 mL) và tình trạng rối loạn tiểu khá nặng, nên chúng tôi khởi đầu điều trị bằng 2 thuốc phối hợp ức chế 5α reductase + ức chế α1, sau 2 tháng bổ sung thêm desmopressin để giảm số lần tiểu đêm: hiệu quả điều trị là rất tốt đối với các triệu chứng rối loạn tiểu. Tuy nhiên, sau đó bệnh nhân than phiền mới xuất hiện tình trạng rối loạn xuất tinh, mà chúng tôi nghĩ có thể do tác dụng phụ của thuốc ức chế α1 đang dùng. Chúng tôi thử đổi sang thuốc ức chế α1 khác vốn được biết là ít gây ra rối loạn xuất tinh, kết quả là đã giải quyết được tình trạng khó chịu do tác dụng phụ này.

Kết Luận

• Ức chế alpha-1 là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Bác sĩ có thể phối hợp ức chế α1 với ức chế 5α reductase nếu tuyến tiền liệt có kích thước lớn (> 40 mL), với thuốc kháng thụ thể muscarinic (nếu rối loạn chức năng chứa đựng nhiều), với desmopressin (nếu tiểu nhiều lần ban đêm do đa niệu về đêm).
• Nên cá thể hoá việc điều trị, vì bệnh nhân có thể than phiền bị tác dụng phụ. Trong trường hợp nêu trên, than phiền về rối loạn xuất tinh được chú ý và điều chỉnh bằng cách thay ức chế α1 khác, mà kết quả đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân.