Quan Điểm Của WHO Về Vắc Xin Ho Gà, 8/2015 - Phần 7: Các Chiến Lược Bổ Sung Nhằm Hạn Chế Sớm Tỉ Lệ Tử Vong Ở Trẻ Sơ Sinh

28-10-2020

CÁC CHIẾN LƯỢC BỔ SUNG NHẰM HẠN CHẾ SỚM TỶ LỆ TỬ VONG Ở TRẺ SƠ SINH

Các mũi tiêm nhắc ở thanh thiếu niên và người lớn

Ở một số quốc gia, bao gồm Úc, Canada, Pháp, Đức và Hoa Kỳ, thanh thiếu niên và người trưởng thành được tiêm nhắc vắc-xin ho gà vô bào kết hợp với vắc-xin ngừa uốn ván và vắc-xin bạch hầu giảm liều (vắc-xin 3 trong 1 - Tdap).

Mặc dù các chương trình tiêm chủng này (ngoài chương trình tiêm chủng cho phụ nữ mang thai) tạo được tác động trực tiếp đến nhóm dân số mục tiêu, nhưng vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng nào cho thấy chúng có tác động đáng kể đến mức độ nhiễm ho gà nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh; các chương trình vắc-xin này có thể gây nên các ảnh hướng khá hạn chế do sự giảm dần miễn dịch sau khi tiêm vắc-xin aP được quan sát thấy nhanh hơn so với vắc-xin wP.⁵⁷

Tiêm chủng cho trẻ sơ sinh

Theo các dữ liệu về khả năng bảo vệ khỏi bệnh ho gà nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh và khỉ đầu chó sơ sinh sau 01 liều duy nhất, tiêm chủng cho trẻ sơ sinh được xem là một chiến lược tiềm năng nên được theo đuổi. Tuy nhiên, chiến lược này không thể trở thành một chiến lược được khuyến nghị ở thời điểm hiện tại, do vẫn chưa có đủ dữ liệu về sự an toàn của vắc-xin ở trẻ sơ sinh và không có sẵn vắc-xin aP độc lập (mà không kết hợp cùng các kháng nguyên khác). Một mũi tiêm bổ sung 3 trong 1 (DTaP) ở thời điểm mới sinh cho đáp ứng miễn dịch thấp hơn đáng kể với giải độc tố bạch hầu và 3 trong tổng số 4 kháng nguyên ho gà so với các nhóm chứng khác,⁷⁴ trong khi vắc xin aP đơn lẻ được tiêm khi mới sinh thì không như vậy.⁷⁵

Tiêm ngừa ho gà trong thai kỳ

Ở một số quốc gia (như Argentina, Israel, New Zealand, Anh, Hoa Kỳ) đã giới thiệu liệu trình tiêm vắc-xin TdaP cho các phụ nữ mang thai trong thai kỳ nhằm giúp hạn chế tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh khi chưa đủ điều kiện để tiêm chủng. Các bằng chứng gần đây đã nhất quán chỉ ra rằng việc tiêm chủng cho mẹ trong thai kỳ bằng vắc-xin chứa thành phần ho gà vô bào trong 3 tháng cuối của thai kỳ là an toàn⁷⁶  và mang đến hiệu quả cao trong việc bảo vệ trẻ sơ sinh khỏi căn bệnh ho gà, từ đó tác động cao đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đối với trẻ quá nhỏ chưa tiêm chủng được. Các kết luận này không áp dụng cho vắc-xin wP, do vẫn chưa có dữ liệu nào chứng minh được hiệu quả miễn dịch ở phụ nữ mang thai và những lo ngại về khả năng phản ứng cao hơn khi sử dụng cho người lớn. Mô hình về bệnh ho gà ở khỉ đầu chó cũng cho thấy việc tiêm vắc-xin cho mẹ sẽ giúp gián tiếp bảo vệ cả trẻ sơ sinh.⁷⁷ 

Các kinh nghiệm tiêm vắc-xin cho phụ nữ mang thai ở Anh cho thấy rằng việc tiêm vắc-xin có liên quan rất lớn đến tỷ lệ tử vong do ho gà ở trẻ sơ sinh.²⁸ Kết quả này có lẽ chủ yếu là nhờ tác động bảo vệ trực tiếp được tạo nên do sự chuyển dịch kháng thể từ mẹ sang con,⁷⁸ cùng với việc giảm nguy cơ lây truyền thông qua việc bà mẹ giảm khả năng mắc bệnh ho gà sau khi sinh. Sử dụng phương pháp sàng lọc hiệu quả ước tính của vắc-xin khi tiêm cho mẹ >7 ngày trước khi sinh là 91% (95%, CI: 84% - 95%) Trong một nghiên cứu bệnh chứng có liên quan, hiệu quả vắc-xin sau hiệu chỉnh là 93% (95%, CI: 81% - 97%).

Các dữ liệu từ Canada, Vương Quốc Anh và Hoa Kỳ cho thấy rằng có sự suy giảm về phản ứng kháng thể ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ đã được tiêm trong thai kì vắc-xin ho gà, bạch hầu, não mô cầu týp C cộng hợp và một số týp huyết thanhphế cầu, trong khi sự gia tăng về phản ứng với các kháng nguyên khác cũng được ghi nhận, chẳng hạn như Hib và uốn ván.^{79, 80} Ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này vẫn là chưa chắc chắn, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng nào về việc tăng nguy cơ mắc bệnh ho gà đối với trẻ sơ sinh từ 3-11 tháng tuổi ở nước Anh. Các bằng chứng được xem xét chỉ có liên quan đến việc sử dụng vắc-xin chứa thành phần ho gà vô bào trong thời gian mang thai và dữ liệu về tính sinh miễn dịch chỉ giới hạn ở trẻ được tiêm vắc-xin có chứa thành phần ho gà vô bào. Các kết luận về việc tiêm chủng cho phụ nữ mang thai do đó không thể ngoại suy cho trẻ nhũ nhi được tiêm các vắc-xin chứa wP trong bối cảnh không có thêm bất kỳ dữ liệu nào về tính sinh miễn dịch và tính an toàn 

Giá trị của chiến lược này sẽ cần được đánh giá, thảo luận thêm ở nhóm đối tượng phụ nữ mang thai đã được tiêm vắc-xin aP lúc nhỏ, và cũng cần được đánh giá thêm ở khu vực các nước có thu nhập thấp và trung bình (LMICs) - những nơi đang sử dụng lịch tiêm sớm vắc-xin wP kết hợp.

Chiến lược “kén tằm”

Kén tằm là một chiến lược nhằm bảo vệ đối tượng trẻ sơ sinh còn quá nhỏ chưa đủ điều kiện tiêm vắc-xin bằng cách giảm nguy cơ nhiễm trùng thông qua tiêm vắc-xin cho những người có tiếp xúc gần gũi với trẻ - những đối tượng có khả năng là nguồn lây nhiễm bệnh. Chiến lược kén tằm đã được khuyến nghị ở một số nước phát triển - bao gồm Úc, Pháp, Đức và Hoa Kỳ - từ đầu những năm 2000. Thời gian gần đây, chiến lược này cũng đã được đề xuất ở Chile và Costa Rica. Ở Chile (theo dữ liệu chưa được công bố), sau khi áp dụng chiến lược kén tằm, số liệu được ước tính đã giúp ngăn ngừa 84% số ca tử vong do bệnh ho gà ở trẻ <6 tháng tuổi,¹² trong khi ở các quốc gia khác, tác động của chiến lược này gần như rất thấp hoặc vẫn chưa có hiệu quả. Ở New South Wales, Úc, nguy cơ mắc bệnh ho gà ở trẻ sơ sinh đã giảm 51% (95%, CI: 10%-73%) khi có cả cha lẫn mẹ được tiêm ngừa.⁸¹ Ở Mỹ, một nghiên cứu về chiến lược kén tằm sau khi sinh cho thấy chiến lược này không mang lại lợi ích.82

Chiến lược kén tằm sẽ có thể tác động đến hiệu quả phòng ngừa bệnh ở một số khu vực nếu như tỷ lệ tiêm ngừa trong toàn khu vực đó đạt mức đủ trong một khoảng thời gian kịp thời. Tuy nhiên, các tác động tổng thể và hiệu quả về chi phí sẽ có thể thấp hơn đáng kể so với việc tiêm chủng cho phụ nữ mang thai - chỉ cần tiêm 01 liều duy nhất, trong khi chiến lược kén tằm lại đòi hỏi tối thiểu là nhiều liều cho cả cha mẹ và các thành viên khác trong gia đình.Để chiến lực kén tằm có hiệu quả với mức độ bao phủ cao là một thách thức ở một số quốc gia.

Tiêm ngừa cho các nhân viên y tế

Hàng loạt các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các nhân viên chăm sóc sức khỏe (HCWs) trong các cơ sở y tế là nhóm đối tượng có nguy cơ mắc và lây truyền bệnh ho gà khá cao cho trẻ sơ sinh và những người bị suy giảm miễn dịch.⁸³

Ở nhiều quốc gia, các đối tượng HCWs được khuyến cáo nên tiêm các loại vắc-xin chứa aP, và điều đó là cần thiết ở 1 số quốc gia nhằm đáp ứng các yêu cầu về pháp lý để làm giảm thiểu khả năng phơi nhiễm của bệnh nhân đối với các tác nhân truyền nhiễm. Yêu cầu này có thể bao gồm tất cả các HCWs hoặc cho một số nhóm đối tượng HCWs đặc biệt có khả năng tiếp xúc nhiều hơn với phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Chưa có bằng chứng nào ghi nhận tác dụng bảo vệ của việc tiêm vắc-xin cho HCWs đối với việc làm giảm sự lây truyền bệnh ho gà ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Và vẫn chưa có bằng chứng nào chứng minh rằng việc mở rộng tiêm ngừa vắc-xin aP có thể giúp ngăn chặn sự lây nhiễm trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Đã ghi nhận sự lây nhiễm từ các HCWs đã được tiêm ngừa bằng vắc-xin Tdap trong vòng 03 năm trước. Do đó, tiêm vắc-xin cho HCWs chỉ được xem là có hiệu quả một phần trong việc ngăn ngừa sự lây lan bệnh.

(*) theo Hội Y học Dự phòng Việt Nam