Điều Trị Trước Bằng Thuốc Ức Chế P2Y12 Ở BN NSTE-ACS

Điều trị trước can thiệp bằng thuốc ức chế P2Y12 ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh: Một phân tích tổng hợp

Trong phân tích tổng hợp này, điều trị trước bằng clopidogrel có liên quan đến nguy cơ thấp hơn đáng kể của tử vong, các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE), nhồi máu cơ tim (NCMT), tử vong và tái thông mạch mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng ở các bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh (NSTE-ACS). Tuy nhiên, điều trị trước bằng prasugrel hoặc ticagrelor thiếu khả năng bảo vệ chống thiếu máu cục bộ và gây ra các biến cố xuất huyết lớn.

Những điểm chính cần lưu ý

• Phân tích tổng hợp này so sánh việc điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y12 với không điều trị trước ở bệnh nhân NSTE-ACS từ chín nghiên cứu, kết quả cho thấy:
  • Việc điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y12 có liên quan đến việc giảm tử vong do mọi nguyên nhân mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng; không có sự khác biệt về biến cố NMCT, tái thông mạch vành và MACE
  • Phân nhóm điều trị trước bằng clopidogrel có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong, MACE, NMCT và tái thông mạch vành thấp hơn mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng
  • Phân nhóm điều trị trước bằng prasugrel hoặc ticagrelor không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, MACE, NMCT hoặc tái thông mạch, trong khi các biến cố xuất huyêt nặng tăng lên đáng kể
  • Tỷ lệ tử vong thấp hơn và tác dụng bảo vệ chống thiếu máu cục bộ được quan sát thấy với nhóm điều trị trước bằng ức chế P2Y12 trong các thử nghiệm đối chứng không phân ngẫu nhiên so với các thử nghiệm đối chứng phân ngẫu nhiên (RCT)

Tại sao điều này lại quan trọng

• Dùng liều nạp thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (300 mg clopidogrel) trước khi can thiệp mạch vành qua da (PCI) làm giảm MACE nhưng làm tăng nhẹ các biến cố xuất huyết
  • Tuy nhiên, còn thiếu các RCT quy mô lớn về điều trị trước can thiệp bằng clopidogrel
• Các RCT hiện tại về prasugrel và ticagrelor không khuyến cáo điều trị trước, vì các thuốc này không làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ mà làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng.
• Trong thời đại của prasugrel và ticagrelor, thời điểm tối ưu để bắt đầu dùng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 vẫn còn tranh cãi.
• Phân tích tổng hợp này so sánh việc điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y12 với không điều trị trước ở bệnh nhân NSTE-ACS.

Thiết kế nghiên cứu

• Phân tích tổng hợp này bao gồm các nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí sau: Các nghiên cứu với >50% bệnh nhân mắc NSTE-ACS; nghiên cứu so sánh việc điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y12 với không điều trị trước; nghiên cứu quan sát hoặc ngẫu nhiên; nghiên cứu có dữ liệu liệu về liều nạp và thời gian dùng thuốc ức chế P2Y12; dữ liệu báo cáo các kết cục quan tâm, bao gồm ít nhất tử vong do mọi nguyên nhân, xuất huyết nặng

• Các nghiên cứu bị loại trừ: nghiên cứu đang tiến hành và không có nhóm đối chứng và các báo cáo trùng lặp
• Tiêu chí đánh giá chính về hiệu quả và an toàn: Tử vong do mọi nguyên nhân và xuất huyết nặng
• Tiêu chí đánh giá phụ: MACE, NMCT và tái thông mạch vành

Các kết quả chính

Đặc điểm của các nghiên cứu được đưa vào

• Phân tích tổng hợp này bao gồm chín nghiên cứu (2 RCT, 2 phân tích hậu định của RCT và 5 không phải RCT).
• Điều trị trước bằng prasugrel hoặc ticagrelor trong 2 nghiên cứu, điều trị trước bằng 3 thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel và ticagrelor) trong một nghiên cứu, và điều trị trước bằng clopidogrel trong 6 nghiên cứu.
• Trong số 94.506 bệnh nhân NSTE-ACS được  lựa chọn, 80.272 bệnh nhân đã được điều trị trước bằng thuốc ức chế P2Y12.
• Tổng cộng 51.922 bệnh nhân (55,6%) được điều trị bằng clopidogrel, và 41.389 (44,4%) bệnh nhân được điều trị bằng prasugrel hoặc ticagrelor.

Ảnh hưởng trên kết cục chính

• Việc điều trị trước trước khi chụp mạch vành (CMV) ở bệnh nhân NSTE-ACS có liên quan đến
  • Tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể (tỷ suất chênh [OR] = 0,62, khoảng tin cậy (KTC) 95% : 0,53–0,72, P <0,00001)
  • Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ xuất huyết nặng (OR = 1,02, KTC 95%: 0,80–1,30, P = 0,89)

Ảnh hưởng trên MACE, NMCT và tái thông mạch

• Không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm điều trị trước và nhóm không điều trị trước
  • MACE: OR = 0,83, KTC 95%: 0,68–1,01, P = 0,07
  • NMCT: OR = 0,74, KTC 95%: 0,54–1,00, P = 0,05
  • Tái thông mạch: OR = 0,82, KTC 95%: 0,67–1,00, P = 0,05

Phân tích phân nhóm: Prasugrel hoặc ticagrelor so với clopidogrel

• Điều trị trước bằng prasugrel hoặc ticagrelor có liên quan đến:
  • Không có sự khác biệt nổi bật về tỷ lệ tử vong (OR = 0,70, KTC 95%: 0,31–1,59, P = 0,40), MACE, NMCT, và tái thông mạch
  • Tăng đáng kể các biến cố xuất huyết nặng (OR = 1,67, KTC 95%: 1,10–2,54, P = 0,02)
• Điều trị trước bằng clopidogrel có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn (OR = 0,61, KTC 95%: 0,52–0,72, P <0,0001), MACE, NMCT, và tái thông mạch mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng.

Phân tích độ nhạy và sự thiên lệch trong báo cáo

• Kết quả vẫn không đổi sau khi loại trừ nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn nhất.
• Không quan sát thấy sự không đồng nhất rõ ràng trong các kết quả nghiên cứu của các thời kì khác nhau*.

Các hạn chế

• Hầu hết các nghiên cứu được đưa vào  là những thử nghiệm đối chứng không ngẫu nhiên với những thiên lệch và nhiễu cố hữu
• Quan sát thấy sự không đồng nhất rõ ràng về NMCT và MACE
• Định nghĩa về điều trị trước cũng như thời gian từ lúc dùng liều nạp thuốc ức chế P2Y12 đến PCI khác nhau trong các nghiên cứu khác nhau.
• Việc phân tích hiệu lực của P2Y12 bị hạn chế do thiếu dữ liệu

* Các kết quả nghiên cứu liên quan trước (trước năm 2011) và sau khi thay đổi (sau năm 2011)

Để biết thêm chi tiết, vui lòng tham khảo ấn bản gốc của Yan L et al.