Hiện Tượng Nghịch Thường Đông Á: Liệu Pháp Kháng Kết Tập Tiểu Cầu Nào Là Phù Hợp?

Theo khảo sát, người Đông Á và người da trắng có sự khác biệt về mức đáp ứng với thuốc ức chế P2Y12, biến cố tim mạch và nguy cơ xuất huyết. Vậy ảnh hưởng của những khác biệt đó là gì và lựa chọn liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép ở các bệnh nhân Đông Á với hội chứng mạch vành cấp hoặc được can thiệp mạch vành qua da, theo văn kiện đồng thuận chuyên gia năm 2018 như thế nào?

Hiện tượng nghịch thường Đông Á: Mặc dù người Đông Á có mức đáp ứng ức chế tiểu cầu thấp hơn khi sử dụng thuốc ức chế P2Y12 so với người da trắng nhưng họ lại có nguy cơ xuất huyết cao hơn, tỉ lệ biến cố thiếu máu cục bộ tương đương hoặc thấp hơn^{1, 2}.

Khi so sánh giữa các thuốc ức chế P2Y12 trong liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT):

  * Clopidogrel cho hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch nặng^*,1,3 khác biệt không đáng kể với các thuốc ticagrelor và prasugrel.

  * Nguy cơ xuất huyết^T,1,3 khi sử dụng clopidogrel thấp hơn khi so với ticagrelor và prasugrel.

Do đó, trong khuyến cáo cập nhật năm 2018 của văn kiện đồng thuận chuyên gia đã đưa ra đồng thuận:

"Phối hợp clopidogrel và aspirin là một lựa chọn DAPT hợp lý đối với can thiệp mạch vành qua da chương trình

hoặc hội chứng mạch vành cấp (trong giai đoạn mạn) ở dân số Đông Á"

Mặt khác, việc chuyển đổi từ ticagrelor hoặc prasugrel sang clopidogrel còn mang lại nhiều lợi ích:

  * Cải thiện 2 lần hiệu quả ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp (người da trắng) ^#,4

  * Giảm gần 4 lần nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (người da trắng) ^#,4

  * Giảm 1/3 nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da (người Đông Á) ^$,5

Liên quan đến việc chyển đổi thuốc kháng kết tập tiểu cầu, các chuyên gia đã đưa ra ý kiến:

“Khi cần ngưng thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới (ticagrelor và prasugrel) do không dung nạp (xuất huyết hoặc khó thở), chuyển sang clopidogrel sau liều nạp có thể là lựa chọn hiệu quả ở bệnh nhân Đông Á với hội chứng vành cấp.”

Một vấn đề được các chuyên gia y tế quan tâm là thời gian điều trị DAPT ở người Đông Á, tuy nhiên đây vẫn là câu hỏi chưa được trả lời rõ ràng:

  * Điều trị DAPT kéo dài (12-24 tháng) có vẻ mang lại lợi ích ít hơn ở bệnh nhân Đông Á.

  * Thời gian điều trị ngắn hơn có thể xem xét ở bệnh nhân nguy cơ xuất huyết cao hơn hoặc không dung nạp với DAPT kéo dài.

  * Cần thêm nhiều nghiên cứu để có thể xác định thời gian tối ưu sử dụng DAPT trên bệnh nhân Đông Á.

Về vấn đề này, khuyến cáo cập nhật năm 2018 của văn kiện đồng thuận chuyên gia nêu ra đồng thuận:

“Sau khi đặt stent phủ thuốc, DAPT 6 tháng được khuyến cáo ở bệnh nhân Đông Á với bệnh động mạch vành ổn định.

Sau đặt stent mạch vành ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, DAPT 12 tháng hợp lý đối với dân số Đông Á. Ở bệnh nhân nguy cơ cao, sử dụng kéo dài DAPT hơn 12 tháng có thể hữu ích để phòng ngừa biến cố thiếu máu cục bộ”.

Chủng tộc người Đông Á có những điểm khác biệt so với chủng tộc người da trắng. Do đó, việc sử dụng thuốc trên các đối tượng bệnh nhân Đông Á cần được cân nhắc yếu tố đặc điểm chủng tộc để có thể vừa đảm bảo an toàn cho bệnh nhân mà vẫn duy trì tốt hiệu quả điều trị.

Ghi Chú:

*Trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát ở các bệnh nhân Đông Á trưởng thành mới khởi trị DAPT (Yun et al, 2019), ticagrelor (n = 11.402) và prasugrel (n = 3.097) có nguy cơ biến cố tim mạch nặng tương đương clopidogrel (n = 56.216; ticagrelor so với clopidogrel, HR 1,00; KTC 95% 0,92 – 1,09; p = 0,96; prasugrel so với clopidogrel, HR 0,88; KTC 95% 0,74 – 1,05; p = 0,17).

^T Trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát ở các bệnh nhân Đông Á trưởng thành mới khởi trị DAPT (Yun et al, 2019), ticagrelor (n=11.402) và prasugrel (n = 3.097) có nguy cơ xuất huyết cao hơn clopidogrel (n = 56.216; ticagrelor so với clopidogrel, HR 1,23; KTC 95% 1,14 – 1,33; p < 0,001; prasugrel so với clopidogrel, HR 1,23; KTC 95% 1,06 – 1,43; p = 0,01).

^# Trong nghiên cứu nhãn mở TOPIC, bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp đang điều trị DAPT với thuốc ức chế P2Y12 mới và cần can thiệp mạch vành được phân ngẫu nhiên tiếp tục DAPT (n = 323) hoặc chuyển đổi DAPT (aspirin/clopidogrel, n = 322). Chuyển đổi sang clopidogrel giảm tử vong do tim mạch, tái thông mạch vành khẩn cấp, đột quỵ và xuất huyết (13,4% so với 26,3%, p < 0,01), ít xuất huyết nặng thường xuyên hơn (4,0% so với 14,9%, p < 0,01) và không khác biệt về kết cục thiếu máu cục bộ so với ticagrelor hoặc prasugrel.

^$Trong một nghiên cứu quan sát ở các bệnh nhân Trung Quốc trưởng thành được can thiệp mạch vành qua da với stent phủ thuốc, chuyển đổi sang DAPT với clopidogrel (n = 44) có nguy cơ xuất huyết thấp hơn (29,5% so với 50,0%, p = 0,02) so với duy trì DAPT với ticagrelor (n = 55).
^||Bệnh nhân nguy cơ cao: tiền sử nhồi máu cơ tim, đái tháo đường, bệnh thân mạn, bệnh nhiều nhánh mạch vành, can thiệp phức tạp, đặt stent sinh học tự tiêu.