Cập Nhật 2021 Về Liệu Pháp Tiêm Trong Điều Trị Đái Tháo Đường Típ 2

Từ ngày 27/9 tới 1/10 vừa qua, tại chương trình hội nghị trực tuyến lần thứ 57 của mình, EASD đã đưa ra nhiều phân tích, nghiên cứu quan trọng về bệnh lý đái tháo đường nói chung và liệu pháp tiêm truyền trên bệnh nhân đái tháo đường nói riêng. Để giúp quý y, bác sĩ có cái nhìn tổng quan hơn về những thông tin đã được công bố tại EASD 2021, TS. BS. Phan Hữu Hên – Bệnh viện Chợ Rẫy đã tập hợp những điểm chính cần lưu ý vào trong bài báo cáo của mình tại hội nghị lần này. Quý bác sĩ, dược sĩ có thể xem lại các điểm chính của bài trình bày trong abstract và toàn bộ nội dung trong video dưới đây:

Lần Đầu Tiên Đồng Thuận Ada/easd Về Quản Lý Đái Tháo Đường Típ 1 Được Công Bố

Tại EASD 2021, với mục tiêu giúp bệnh nhân đái tháo đường (BN ĐTĐ) típ 1 sống lâu và sống khỏe hơn, đồng thuận ADA/EASD về quản lý đái tháo đường típ 1 đã được đưa ra. Đồng thuận nhấn mạnh liệu pháp insulin thay thế lý tưởng trên bệnh nhân đái tháo đường típ 1 là liệu pháp giúp duy trì lượng đường trong máu ở trạng thái gần bình thường, cho phép linh hoạt về giờ ăn và hoạt động, và phác đồ tối ưu là insulin nhiều mũi/ngày (MDI) hoặc bơm insulin. Trong đó, insulin nền analog thế hệ mới có thể ít gây hạ đường huyết hơn thế hệ cũ ¹.

Khởi Trị Hoặc Chuyển Sang Gla-300 Giúp Cải Thiện Kiểm Soát Đường Huyết Với Nguy Cơ Hạ Đường Huyết Thấp Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Típ 2 Ở Nhiều Khu Vực Địa Lý Khác Nhau*

Insulin glargine U300 (Gla-300) là một insulin nền analog thế hệ mới có thông tin PK/PD khác biệt so với insulin glargine U100 (Gla-100), và nhờ vậy Gla-300 giúp ổn định đường huyết tốt hơn, hạn chế được các biến cố, nguy cơ hạ đường huyết. Bằng chứng thế giới thực của Gla-300 trên đa dạng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được công bố tại EASD 2021 một lần nữa chứng minh khởi trị hoặc chuyển sang Gla-300 trong thực hành lâm sàng giúp cải thiện kiểm soát đường huyết với nguy cơ hạ đường huyết thấp trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ở nhiều khu vực địa lý khác nhau*, bất kể tuổi, HbA1C ban đầu hoặc chức năng thận, đồng thời cải thiện tuân trị và kiên trì với điều trị.^{2, 3}

Giải Pháp Đáng Mong Đợi, an toàn Và Hiệu Quả Cho Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Không Kiểm Soát Với Insulin Nền.

Dữ liệu về nghiên cứu pha 2 insulin Icodec 1 lần/tuần ở BN ĐTĐ típ 2 không kiểm soát với insulin nền 1 lần/ngày được báo cáo trong khuôn khổ EASD 2021 cho thấy một giải pháp điều trị đáng mong đợi. Kết quả nghiên cứu chứng minh chuyển từ insulin nền 1 lần/ ngày sang insulin Icodec 1 lần/ tuần dung nạp tốt và cho kiểm soát đường huyết hiệu quả tương đương. Đồng thời, dùng liều tấn công ở tuần đầu tiên khi chuyển sang icodec 1 lần/tuần giúp cải thiện TIR ở tuần 15 và 16 mà không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.⁴

Liệu Phối Hợp Với Tỉ Lệ Cố Định Giữa Insulin Nền Và Đồng Vận Thụ Thể Glp-1 Có Mang Lại Hiệu Quả?

Liệu pháp phối hợp tỉ lệ cố định giữa insulin nền và đồng vận thụ thể GLP-1 với cơ chế tác động phối hợp giúp giảm cả đường huyết đói và đường huyết sau ăn, tỷ lệ hạ đường huyết và tăng cân thấp hơn so với insulin đơn trị, đồng thời phác đồ đơn giản hóa có thể tăng tuân trị của bệnh nhân^{5, 6, 7, 8}. Insulin trộn sẵn dựa trên tiền đề cung cấp chế độ insulin đơn giản hóa được sử dụng phổ biến ở một số khu vực trên thế giới, mặc dù có nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân cao hơn so với insulin nền⁹.

Với mục tiêu so sánh phối hợp tỉ lệ cố định insulin glargine và lixisenatide (iGlarLixi) và insulin trộn sẵn (BiAsp30) trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa kiểm soát đường huyết với thuốc viên, kết quả nghiên cứu SOLIMIX cho thấy so với BiAsp30, iGlarLixi giảm HbA1C tốt hơn, giảm tăng cân vượt trội, nhiều bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c­ <7 % mà không tăng cân cũng như đạt mục tiêu HbA1C <7% mà không tăng cân kèm hạ đường huyết. Thêm vào đó, các lợi ích khi dung iGlarlixi chứng minh với liều insulin thấp hơn ở tuần 26 khi so với nhóm BIAsp 30.¹⁰

Một trong những biện pháp chủ yếu để kiểm soát bệnh đái tháo đường típ 2 là sử dụng thuốc điều trị dạng uống hoặc dạng tiêm. Mỗi nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, đường dùng, hiệu quả giảm HbA1c và lưu ý về chống chỉ định khác nhau.¹¹ Việc cân nhắc sử dụng từng nhóm thuốc tùy thuộc vào từng trường hợp. Ví dụ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ăn kém,không ăn qua đường miệng được hoặc có mức A1C cao (≥9 %) hoặc mức đường huyết rất cao 300mg/dL (16.7 mmol/l) không thể sử dụng thuốc uống, trường hợp này cần dùng thuốc điều trị dạng tiêm.^{12, 13}

Trong các nhóm thuốc tiêm điều trị đái tháo đường, insulin là bước đột phá lớn trong y học về liệu pháp kiểm soát đường huyết. ¹⁴ Insulin ngoại sinh có thể được phân loại theo nguồn gốc (người, analog) hoặc thời gian tác động (ngắn/nhanh – bán chậm/kéo dài và hỗn hợp). Insulin ngắn (regular) có khoảng thời gian tác động 5-8 giờ, đỉnh tác động ở thời điểm 2-4 giờ và insulin nhanh (aspart, glulisine, lispro) có khoảng thời gian tác động 3-5 giờ nên thường được dùng để kiểm soát đường huyết các bữa ăn (insulin bữa ăn). Insulin bán chậm (NPH – tác động kéo dài 12-16 giờ ) và insulin tác động kéo dài (glargine U100/degludec/glargine U300) có thời gian tác động kéo dài, thường được sử dụng để kiểm soát đường huyết đói (insulin nền).¹⁵ Nguy cơ hạ đường huyết ít hơn với các insulin nền tác dụng kéo dài như degludec/glargine U300 so với các insulin nền thế hệ trước như glargine U100, NPH và detemir.¹⁶

Ngoài insulin, đồng vận thụ thể GLP1 và pramlintide là hai nhóm thuốc tiêm được sử dụng hiện nay. Các thuốc đồng vận GLP1 có nhiều cơ chế tác dụng, bao gồm làm giảm cảm giác thèm ăn, kích thích tế bào beta giải phóng insulin, ức chế giải phóng glucagon và chậm làm rỗng dạ dày... Tác dụng phụ thông thường nhất của chất đồng vận GLP1 là nôn và buồn nôn. Các thuốc đồng vận GLP1 tác dụng ngắn như Exenatide, Lixisenatide chủ yếu giúp giảm đường huyết sau ăn, trong khi các thuốc đồng vận GLP1 tác dụng dài như Exenatide LAR, Liraglutide giảm đường huyết đói ¹⁷. Pramlintide là chất tổng hợp analog tương tự amylin- một hormone do tế bào beta tụy tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ đường huyết ¹⁸. Bên cạnh các vai trò quan trọng trong giảm HbA1c, các lợi ích đa dạng (như kiểm soát cân nặng, an toàn tim mạch, ít hạ đường huyết…) của các nhóm thuốc này giúp đảm bảo kiểm soát đường huyết hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

Ngày 30/10 vừa qua, Bệnh viện Chợ Rẫy đã phối hợp cùng Sanofi tổ chức chương trình đào tạo y khoa liên tục trực tuyến - Insulin Master Class - CẬP NHẬT 2021 VỀ LIỆU PHÁP TIÊM TRONG

Điều Trị Đái Tháo Đường Típ 2. TS.DS Nguyễn Quốc Bình đã trình bày đề tài “ĐẶc Điểm Dược Lý Của Các Nhóm Thuốc Tiêm Trong Đtđ Típ 2 Và Khác Biệt Trên Lâm Sàng”. Quý bác sĩ, dược sĩ có thể xem lại bài trình bày và toàn bộ nội dung trong video dưới đây:

Ghi chú:

*Nghiên cứu ATOS: Nghiên cứu quốc tế (Đông Âu: 1748; Ai Cập: 214; Ấn Độ: 1269; Mỹ Latin và Caribbe: 317; Tây Á: 882; Đông Nam Á: 46; Đài Loan: 51), đa trung tâm, tiến cứu, quan sát trong 12 tháng. Dữ liệu được thu thập tại thời điểm ban đầu, 3, 6 và 12 tháng sau khởi trị Gla-300

Khởi Trị Và Chuyển Đổi Sang Insulin Nền Analog Thế Hệ Mới Trên Lâm Sàng: Tại Sao Và Như Thế Nào?

Quý bác sĩ, dược sĩ có thể xem lại điểm chính phần trình bày của TS.BS. Đỗ Đức Minh qua tóm tắt và toàn bộ nội dung trong video dưới đây:

Mặc dù kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 tại Việt Nam đã được cải thiện, nhưng hầu hết bệnh nhân vẫn chưa kiểm soát tốt đường huyết và chuyển hóa với tỉ lệ cao các biến chứng liên quan đái tháo đường và tuân thủ điều trị kém. Do đó cần có những cải tiến về dịch vụ chăm sóc ĐTĐ để cải thiện các kết cục này¹⁹. Kết quả giai đoạn cắt ngang của nghiên cứu IDMPS Wave 8 cho thấy bên cạnh thiếu hỗ trợ và giáo dục về đái tháo đường thì sợ hạ đường huyết, tăng cân, nồng độ insulin bất ổn giữa các ngày và thiếu chỉnh liều insulin là những nguyên nhân chính dẫn đến việc không đạt mục tiêu HbA1C trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại các nước thu nhập trung bình – thấp²⁰.

Hạ đường huyết gây ra vòng luẩn quẩn ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và sợ hạ đường huyết lại là rào cản quan trọng với khởi trị và chỉnh liều insulin ^21-24. Bên cạnh hạ đường huyết, dao động đường huyết là yếu tố nguy cơ gây ra các biến chứng mạch máu trên bệnh nhân đái tháo đường. Do vậy, kiểm soát tốt đường huyết cần kiểm soát cả hạ hạ đường huyết và dao động đường huyết ^35,36

Trải qua hành trình 100 năm, nhiều loại insulin được phát triển với mong muốn đem lại hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt hơn, an toàn và tiệm cận sinh lý hơn. Insulin glargine 300 U/mL (Gla-300) là insulin nền analog thế hệ mới được phát triển gần đây có thời gian tác dụng kéo dài >24 giờ, tác động ổn định, ít dao động trong ngày và biến thiên giữa các ngày thấp ^25-27.

Trong đời thực tại các nước đang phát triển, khởi trị Gla-300 trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa kiểm soát đường huyết với thuốc viên giúp cải thiện đường huyết (HbA1C giảm trung bình 1.89% sau 12 tháng, với tỉ lệ hạ đường huyết thấp). Trên BN ĐTĐ típ 2 châu Á Thái Bình Dương chưa sử dụng insulin trước đó, Gla-300 giúp giảm HbA1C 1.6% và 51% bệnh nhân đạt HbA1c <7% sau 26 tuần nghiên cứu với tỉ lệ hạ đường huyết bất kỳ hoặc hạ đường huyết có triệu chứng vào ban đêm*ở nhóm Gla-300 thấp hơn Gla-100 ³⁰.

Trong phác đồ insulin nền kết hợp thuốc viên, chuyển đổi sang Gla-300 giúp kiểm soát đường huyết tương đương, đồng thời giảm tỉ lệ hạ đường huyết ban đêm* và ít tăng cân hơn so với chuyển sang Gla-100 ³¹. Trong đời thực, chuyển đổi sang Gla-300 cho kiểm soát đường huyết tương đương nhưng hạ đường huyết ít hơn so với chuyển sang các insulin nền khác, đồng thời giúp giảm hạ đường huyết phải nhập viên hoặc cấp cứu ³².

Gla-300 được khuyến cáo khởi trị với liều 0.2 U/kg, chuyển đổi từ insulin nền khác (1 lần/ ngày) với tỉ lệ 1:1, và sử dụng 80% tổng liều trong trường hợp đang sử dụng insulin nền khác 2 lần/ ngày ³³. Trong các nghiên cứu lâm sàng Gla-300 được chỉnh liều theo nhiều công thức khác nhau, trong đó lưu đồ tự chỉnh liều thực tế 1 đơn vị/ngày (nghiên cứu INSIGHT) cho hiệu quả và tương đồng với lưu đồ trong nghiên cứu EDITION (chỉnh liều ít nhất 1 lần/tuần, không thường xuyên hơn mỗi 3 ngày) ³⁴.

Ghi chú:

Hạ đường huyết xác nhận ≤70 mg/dL

Ngày 30/10/2021 chương trình đào tạo y khoa liên tục Insulin Master Class – Cập Nhật 2021 Về Liệu Pháp Tiêm Trong Điều Trị Đái Tháo Đường Típ 2 đã được diễn ra trực tuyến với sự điều phối của TS. BS Lâm Văn Hoàng, Trưởng Khoa Nội Tiết - Bệnh viện Chợ Rẫy và ban giảng huấn đến từ khoa Dược và khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy (TS.DS. Nguyễn Quốc Bình, TS.BS Phan Hữu Hên, TS.BS Đỗ Đức Minh, BSCKI Trần Ngọc Hoàng, BSCKI Đậu Ly Na). Chương trình bao gồm 3 đề tài lý thuyết và thảo luận về các trường hợp lâm sàng chuyển đổi sang insulin nền analog thế hệ mới.

Hội thảo được mở đầu với bài “Đặc điểm dược lý của các nhóm thuốc tiêm và sự khác biệt trên lâm sàng” do TS.DS. Nguyễn Quốc Bình.

Tiếp theo, TS.BS. Phan Hữu Hên đã cập nhật các dữ liệu mới từ EASD 2021 về liệu pháp tiêm trong điều trị ĐTĐ.

Nội dung tiếp theo được đề cập là Khởi trị và chuyển đổi sang insulin nền analog thế hệ mới trên lâm sàng: Tại sao và như thế nào? do TS.BS. Đỗ Đức Minh trình bày.

Các trường hợp lâm sàng chuyển đổi sang insulin nền analog thế hệ mới được trình bày bởi BSCKI Trần Ngọc Hoàng và BSCKI Đậu Ly Na. Xem chi tiết tại đây.

Sau phần trình bày của các báo cáo viên, có nhiều câu hỏi được đặt ra từ phía học viên và phần thảo luận của chủ tọa và các báo cáo viên được tóm tắt như sau:

1. Insulin nền nên tiêm vào buổi sáng hay buổi tối ?

• Đối với insulin nền, đặc biệt là insulin nền thế hệ mới như glargine U300 do tính chất tác dụng kéo dài và hấp thu ổn định tạo nồng độ ổn định ( phẳng) sau vài ngày, do đó có thể tiêm ở thời điểm trong ngày phù hợp và cố định thời gian. Đối với BN lớn tuổi nên tiêm buổi sáng và cố định thời điểm tiêm cho BN để tránh quên thuốc.

2. Overbasalization là gì ? Liều bao nhiêu là overbasalization?

• Khái niệm overbasalization thường được dùng cho BN ĐTĐ típ 2, nghĩa là việc dùng liều insulin nền trên mức cần thiết
• Nhu cầu thông thường cần liều insulin lớn hơn 1 đơn vị/kg cân nặng. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu cho thấy rằng với liều insulin lớn hơn 0,6-0,7 đơn vị/kg cân nặng hiệu quả kiểm soát HbA1c không khác biệt, được xem như hiệu quả đạt bình nguyên sau khi tăng trên liều này, do đó liều trên được xem là liều tối ưu. Cần đánh giá tổng quát trước khi quyết định tăng cao hơn liều này³⁷. Và có thể thay đổi giải pháp điều trị như phối hợp insulin tác động nhanh vào một hay nhiều bữa ăn.

3. Khuyến cáo bệnh nhân bảo quản insulin thế nào ? Có nên khuyên BN mua thêm kim không?

• Đối với insulin chưa sử dụng, bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh (2-8⁰C), đối với insulin analog đã sử dụng, không nên bảo quản trong tủ lạnh, nên bảo quản ở nhiệt độ phòng (dưới 30⁰C) tránh sức nóng và ánh sáng trực tiếp trong vòng 4 tuần³⁸. Cần lưu ý BN bảo quản insulin đúng cách để tránh gặp tình trạng điều trị không hiệu quả mà nguyên nhân không phải do thuốc mà do BN bảo quản không đúng, làm thuốc bị hỏng. Về đầu kim tiêm, sử dụng lại nhiều lần sẽ gây đau khi tiêm và dễ tắt đầu kim. BN nên thay kim sau mỗi lần chích hay tối thiểu sau mỗi ngày.

4. Insulin có tích lũy ở BN suy thận hay không ? Chỉnh liều insulin thế nào?

• Insulin thải qua thận và gan và thu nhận ở thụ thể, nên ở BN suy thận sự thanh thải insulin giảm xuống và tăng nguy cơ hạ đường huyết³⁹. BN suy thận nên được kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Đối với insulin nền thế hệ mới, BN suy thận có thể tích liều nên cần chỉnh liều sao cho kiểm soát được đường huyết đói mà không gây ra hạ đường huyết⁴⁰. Đối với BN lọc thận và lọc màng bụng, cần chỉnh liều insulin.

5. Sau bao lâu thì nồng độ insulin glargine ổn định trong máu?

• Thời gian đạt trạng thái ổn định của insulin glargine U300 là sau 3-4 ngày dùng liều cố định⁴¹. Đối với insulin có thời gian bán hủy dài hơn thì cần thời gian dài hơn để đạt được nồng độ ổn định trong máu.

6. Đối với BN nhiễm Covid có ĐTĐ, nên sử dụng phác đồ insulin nào ? Phối hợp với thuốc uống giảm đường huyết nào?

• Cần đánh giá 2 yếu tố: BN đang sử dụng thuốc uống giảm đường huyết hay insulin và BN nhiễm COVID-19 ở mức độ nào. Đối với bệnh nhân đang sử dụng thuốc viên để giảm đường huyết, cần lưu ý SU có nguy cơ hạ đường huyết cao, SGLT2 dễ gây nhiễm toan ceton, metformin gây nhiễm acid lactic ở BN suy thận nặng. Đối với BN đang sử dụng insulin thì có thể tiếp tục. Khi BN nhiễm Covid-19 sử dụng corticoid, sẽ bị tăng đường huyết do tác dụng phụ của thuốc này do đó cần bổ sung liều insulin phù hợp nhu cầu insulin thường tăng 20% so với liều dùng hằng ngày.
• Đối với BN Covid-19 nặng nhập viện chăm sóc đặc biệt việc sử dụng insulin là chỉ định để kiểm soát đường huyết và tính ổn định đường huyết. Sử dụng truyền tĩnh mạch và các phác đồ khác tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân.

Tổng kết:

Trong gần 3 giờ hội thảo, các báo cáo viên đã trình bày từ lịch sử của insulin đến insulin thế hệ mới giúp giải quyết vấn đề khó khăn nhất của thầy thuốc trong điều trị đái tháo đường là hạ đường huyết và dao động đường huyết^42,43,44, có thể giúp đạt được tỉ lệ BN được kiểm soát đường huyết cao hơn 45-55% trong quá khứ. Các liệu pháp tiêm cập nhật bao gồm insulin và GLP-1 đã được báo cáo. Trên thực hành lâm sàng, việc chuyển đổi từ glargine U100 sang glargine U300 được chia sẻ thông qua các ca lâm sàng và kinh nghiệm của BCV. Sự ra đời của insulin thế hệ mới giúp ích rất nhiều trong quá trình điều trị đái tháo đường ở BV Chợ Rẫy nói riêng và trong ngành y tế nói chung.