Insulin Master Class: Các Tiến Bộ Trong Liệu Pháp Insulin Nền

Ngày 16/10 vừa qua, Bệnh viện Bạch Mai đã phối hợp cùng Sanofi tổ chức chương trình đào tạo y khoa liên tục trực tuyến - Insulin Master Class - Các tiến bộ trong liệu pháp Insulin nền. PGS.TS.DS Nguyễn Hoàng Anh đã trình bày đề tài “Các Đặc điểm dược lý và so sánh các loại Insulin trên lâm sàng”. Quý bác sĩ, dược sĩ có thể xem lại các điểm chính của bài trình bày trong abstract và toàn bộ nội dung trong video dưới đây:

Phát hiện insulin đã đánh dấu một bước đột phá lớn trong y học về liệu pháp kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường⁽¹⁾.

Biến chứng hạ đường huyết do insulin trong điều trị đái tháo đường có thể là yếu tố chính hạn chế kiểm soát đường huyết tích cực. Để giảm biến cố hạ đường huyết thì cần tìm kiếm các insulin ngoại sinh mô phỏng việc tiết insulin nền và insulin theo bữa ăn giống như sinh lý tiết insuslin của tụy tạng^(2,3,4,5). Trong 100 năm qua, đã có nhiều loại insulin với đặc điểm dược lý khác nhau ra đời để đáp ứng ngày càng tốt hơn với nhu cầu của thực hành lâm sàng.

Insulin ngoại sinh có thể được phân loại theo nguồn gốc (người, analog) hoặc thời gian tác động (ngắn/nhanh – bán chậm/kéo dài và hỗn hợp). Insulin ngắn (regular) có khoảng thời gian tác động 6-8h/đỉnh tác động ở thời điểm 2-4h và insulin nhanh (aspart, glulisine, lispro) có khoảng thời gian tác động 4h/đỉnh tác động ở thời điểm 1-3h kể từ thời điểm tiêm dưới da nên thường được dùng để kiểm soát đường huyết các bữa ăn (insulin bữa ăn)⁶. Insulin bán chậm (NPH – tác động kéo dài 14-18h, đỉnh ở thời điểm 4-10h ) và insulin tác động kéo dài (detemir/glargine U100/degludec/glargine U300) có thời gian tác động kéo dài, thường được sử dụng để kiểm soát đường huyết nền (insulin nền)^{(7, 8, 9)}.

So với insulin tác động ngắn, insulin tác động nhanh analog có thời gian bắt đầu tác động sau tiêm 5-10 phút và giống với bài tiết sinh lý hơn nên giảm nguy cơ hạ đường huyết sau ăn, giảm nguy cơ hạ glucose máu nặng ban đêm ⁽¹⁰⁾.

So với insulin NPH, các insulin nền analog không có đỉnh, thời gian tác động kéo dài hơn (đạt tới 24h) và phù hợp với sinh lý tiết insulin^{(7, 8, 9)}.

Do thường cung cấp không đủ insulin vào bữa ăn, thừa nhiều insulin sau ăn và tỷ lệ giữa 2 thành phần bị cố định nên các insulin premix khó kiểm soát tăng đường huyết bữa ăn, gia tăng nguy cơ hạ đường huyết sau bữa ăn và khó chỉnh liều linh hoạt^{(13, 14)}.

So với các insulin nền analog thế hệ 1 (detemir, glargine U100), insulin nền thế hệ 2 glargine U300 có PK/PD vượt trội hơn do thể tích nhỏ hơn tạo ra nồng độ đậm đặc hơn, tạo ra đường cong nồng độ không có đỉnh, thời gian tác động kéo dài hơn (vượt 24h, lên tới 36 giờ) và ít dao động hơn. Nhờ những đặc tính PK/PD vượt trội nên glargine U300 mang lại những lợi ích tiềm năng trên lâm sàng: tiêm 1 lần/ ngày; ít nguy cơ hạ đường huyết và tác dụng giảm đường huyết ổn định. Insulin glargine U300 là insulin nền thế hệ 2 có đặc tính giảm glucose/máu ổn định và ít hạ đường huyết hơn trong giai đoạn chỉnh liều^{(11, 12, 15)}, trở thành lựa chọn tiềm năng trong liệu pháp insulin nền kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân mắc đái tháo đường.

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý không lây nhiễm phổ biến trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng, để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Vì thế, có vô số nghiên cứu, phân tích đã và đang được thực hiện nhằm cải thiện phương pháp điều trị qua từng ngày. Thế nên, có rất nhiều thông tin mới cần phải cập nhật trong thời gian vừa qua, đặc biệt là các nghiên cứu sử dụng liệu pháp đường tiêm trong điều trị bệnh lý đái tháo đường. Để giúp cho quý y, bác sĩ nắm bắt được những kết quả nghiên cứu mới, PGS.BS. Bien J. Matawaran đã tổng hợp những cập nhật mới nhất và trình bày trong chương trình đào tạo liên tục lần này. Quý bác sĩ, dược sĩ có thể xem lại các điểm chính của bài trình bày trong abstract và toàn bộ nội dung trong video dưới đây:

Đồng Thuận ADA-EASD 2021 Về Điều Trị ĐTĐ Típ 1.

Ngày nay, tuy đã có khá nhiều tiến bộ trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ, nhưng những hướng dẫn này chủ yếu nhắm đến nhóm đối tượng bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Nhận ra được điều này, ADA – EASD đã phát triển một đồng thuận tương tự trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ típ 1. Đồng thuận ADA-EASD 2021 về điều trị ĐTĐ típ 1 nhắm đến việc hỗ trợ bệnh nhân ĐTĐ típ 1 cải thiện chất lượng cuộc sống, sống lâu và khỏe mạnh¹⁶.

Đồng thuận này đưa ra 4 chiến lược điều trị, bao gồm:

- Kiểm soát, duy trì mức đường huyết gần mục tiêu điều trị.

- Giảm thiểu tối đa biến cố hạ đường huyết và nhiễm toan ceton.

- Quản lý hiệu quả các yếu tố nguy cơ tim mạch.

- Giảm thiểu gánh nặng tâm lý xã hội trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1.

Cập Nhật Về Insulin Glargine 300 U/ml (Glar-300) – Phân Tích Dưới Nhóm Của Nghiên Cứu Atos Và Phân Tích Gộp Dữ Liệu Các Nghiên Cứu Ở Châu Âu (Reali) Trên Bệnh Nhân Đtđ Típ 2

Ở nghiên cứu ATOS, glargine 300 U/ml cho thấy được khả năng kiểm soát đường huyết hiệu quả, giảm thiểu tần suất hạ đường huyết và ít làm thay đổi cân nặng ở nhóm bệnh nhân không kiểm soát đường huyết với các liệu pháp đường uống¹⁷.

Trong nghiên cứu REALI, khi so sánh giữa nhóm quan sát và nhóm can thiệp cho thấy việc không tối ưu hóa liều insulin dẫn đến việc không kiểm soát được HbA1C (<7%) và đường huyết đói ở nhóm quan sát¹⁸. Do đó, việc sử dụng Glar-300 và tối ưu hóa liều điều trị là việc làm rất quan trọng để dẫn đến thành công trong quá trình trị liệu cho bệnh nhân.

Nhận Định Rút Ra Từ Các Nghiên Cứu Về Việc Sử Dụng Thuốc Tiêm Phối Hợp Tỉ Lệ Cố Định (Frc) Của Insulin Glargine Và Lixisenatide (IGLARLIXI)

Các nghiên cứu này bao gồm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng LIXILAN-L-TRUNG QUỐC và SOLIMIX. Trong cả 2 thử nghiệm này, kết quả đều cho thấy iGlarLixi là một lựa chọn hiệu quả, dung nạp tốt, an toàn trong khi phác đồ điều trị lại đơn giản hơn rất nhiều.^19,20

Phân Tích Hậu Kiểm Hai Thử Nghiệm Pha 2 So Sánh Insulin Icodec Tiêm 1 Lần/tuần Với Insulin Glargine 100 Đơn Vị/ml Ở Những Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Típ 2

Phân tích này cho thấy thời gian bị hạ đường huyết đo được bằng dữ liệu CGM (Dexcom G6^®) mù đôi tương tự nhau bất kể công thức chỉnh liều hay liều tải ban đầu của insulin icodec 1 lần/tuần so với insulin glargine 100 đơn vị/mL 1 lần/ngày²¹.

Trên đây là những cập nhật mới nhất về liệu pháp đường tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ. Hi vọng những thông tin này có thể giúp ích cho quý bác sĩ trong quá trình khám chữa bệnh của mình.

Theo hướng dẫn của ADA 2021, insulin nền được khuyến cáo khi cần khởi trị insulin cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ²². Một khi khởi trị insulin, chỉnh liều là mấu chốt giúp kiểm soát các biến chứng ngắn và dài hạn ²³. Việc cân bằng giữa kiểm soát đường huyết và biến chứng hạ đường huyết là thách thức chưa có hồi kết khi khởi trị và chỉnh liều insulin. Hạ đường huyết gây ra vòng luẩn quẩn ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và sợ hạ đường huyết lại là rào cản quan trọng với khởi trị và chỉnh liều insulin ^24-26. Do đó, phác đồ hiệu quả cần cân bằng giữa lợi ích kiểm soát đường huyết và nguy cơ hạ đường huyết ^28-31.

Trải qua hành trình 100 năm, nhiều loại insulin được phát triển với mong muốn đem lại hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt hơn, an toàn và tiệm cận sinh lý hơn. Insulin glargine 300 U/mL (Gla-300) và insulin degludec (Deg-100) là những insulin nền analog thế hệ mới được phát triển gần đây có thời gian tác dụng kéo dài >24 giờ, tác động ổn định, ít dao động trong ngày và biến thiên giữa các ngày thấp ^32-35. Nghiên cứu BRIGHT cho thấy Gla-300 và Deg-100 có hiệu quả giảm HbA1C tương đương tại điểm kết thúc nghiên cứu (sau 24 tuần) nhưng Gla-300 có tỉ lệ hạ đường huyết thời điểm bất kỳ và hạ đường huyết về đêm thấp hơn trong giai đoạn chỉnh liều (12 tuần đầu) ³⁶.

Trong đời thực tại các nước đang phát triển, khởi trị Gla-300 trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa kiểm soát đường huyết với thuốc viên giúp cải thiện đường huyết (HbA1C giảm trung bình 1.89% sau 12 tháng, với tỉ lệ hạ đường huyết thấp) ⁴³. Trên BN ĐTĐ típ 2 châu Á Thái Bình Dương chưa sử dụng insulin trước đó, Gla-300 giúp giảm HbA1C 1.6% và 51% bệnh nhân đạt HbA1c <7% sau 26 tuần nghiên cứu với tỉ lệ hạ đường huyết bất kỳ hoặc hạ đường huyết có triệu chứng vào ban đêm^*ở nhóm Gla-300 thấp hơn Gla-100 ³⁷.

Trong phác đồ insulin nền kết hợp thuốc viên, chuyển đổi sang Gla-300 giúp kiểm soát đường huyết tương đương, đồng thời giảm tỉ lệ hạ đường huyết ban đêm^* và ít tăng cân hơn so với chuyển sang Gla-100 ³⁸. Ở bệnh nhân đang điều trị với phác đồ basal-bolus, chuyển đổi sang Gla-300 giúp kiểm soát đường huyết tương đương, giảm tỉ lệ hạ đường huyết nặng hoặc hạ đường huyết ban đêm xác nhận^* so với Gla-100 ³⁹. Trong đời thực, chuyển đổi sang Gla-300 cho kiểm soát đường huyết tương đương nhưng hạ đường huyết ít hơn so với chuyển sang các insulin nền khác, đồng thời giúp giảm hạ đường huyết phải nhập viên hoặc cấp cứu ⁴⁰.

Gla-300 được khuyến cáo khởi trị với liều 0.2 U/kg, chuyển đổi từ insulin nền khác (1 lần/ ngày) với tỉ lệ 1:1, và sử dụng 80% tổng liều trong trường hợp đang sử dụng insulin nền khác 2 lần/ ngày ⁴¹. Trong các nghiên cứu lâm sàng Gla-300 được chỉnh liều theo nhiều công thức khác nhau, trong đó lưu đồ tự chỉnh liều thực tế 1 đơn vị/ngày (nghiên cứu INSIGHT) cho hiệu quả và tương đồng với lưu đồ trong nghiên cứu EDITION (chỉnh liều ít nhất 1 lần/tuần, không thường xuyên hơn mỗi 3 ngày) ⁴².

Ghi Chú:

• Hạ đường huyết xác nhận ≤70 mg/dL

Xử Trí Tăng Đường Huyết Ở Bệnh Nhân Mắc Covid-19 Vừa Và Nặng

Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường mắc COVID – 19 không cao hơn so với dân số chung nhưng nhóm bệnh nhân này chiếm 30 – 35% số bệnh nhân nặng – nguy kịch phải nhập viện. Hơn hết, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này cao hơn 100 – 250% so với người không bị đái tháo đường. Trong đó, 75-80% số tử vong gia tăng ở người bệnh đái tháo đường này lại không phải là hậu quả của COVID mà là do các biến chứng của đái tháo đường hoặc nhiễm trùng nặng do đường huyết cao. Để hiểu rõ hơn về vấn đề này, xin mời quý y, bác sĩ, dược sĩ theo dõi phần trình bày của TS. BS. Nguyễn Quang Bảy trong video dưới đây:

Có thể thấy, các nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra các yếu tố tiên lượng nặng, dễ tử vong là suy thận, suy tim, bệnh mạch vành, béo phì và kiểm soát đường huyết kém. Đây cũng chính là các mục tiêu điều trị quan trọng cần nhắm đến để làm giảm tử vong ở người bệnh đái tháo đường nhiễm SARS-CoV-2 ^45,47

Mối liên quan giữa COVID-19 và bệnh đái tháo đường rất phức tạp. Bệnh nhân đái tháo đường có tình trạng tăng đông máu, suy giảm miễn dịch, đặc biệt khi có các biến chứng như tăng huyết áp, suy thận, suy tim... sẽ thúc đẩy COVID-19 diễn biến nặng hơn, dễ chuyển sang mức độ nguy kịch. Bên cạnh đó, việc điều trị các thuốc corticoid như dexamethasone hay methylprednisolone làm tăng đường huyết cấp tính có thể gây các biến chứng như nhiễm toan ceton, nhiễm toan lactic hay tăng áp lực thẩm thấu và rất hay bị bỏ sót.

Ngược lại, bản thân virus SARS-Cov2 cũng có thể trực tiếp gây phá hủy tế bào beta tụy, làm giảm nhạy cảm insulin... dẫn đến xuất hiện đái tháo đường mới hoặc kiểm soát đường huyết tồi hơn, thúc đẩy bệnh nhân COVID dễ bị nhiễm trùng hơn, nguy cơ tử vong cao hơn. Các nghiên cứu đã chứng minh những bệnh nhân đái tháo đường mới xuất hiện thuộc nhóm có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với những bệnh nhân đã biết đái tháo đường từ trước ^46,48.

Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, tất cả các bệnh nhân COVID–19 mức độ vừa và nặng đều cần phải nhập viện điều trị. Những bệnh nhân đái tháo đường nằm trong bệnh viện cần được kiểm soát tốt đường huyết, với mục tiêu trong khoảng 140 – 180 mg/dL (7.8 – 10.0 mmol/L), nhưng dưới 200mg/dL (11,0 mmol/L) cũng có thể chấp nhận được. Một số bệnh nhân trẻ, ít biến chứng, bệnh không nặng có thể kiểm soát đường huyết tốt hơn (chặt chẽ hơn) nhưng cũng không nên đưa xuống dưới 100 mg/dL (5,6 mmol/L) để tránh nguy cơ hạ đường huyết.

Để đạt được mục tiêu đường huyết như trên, đại đa số các bệnh nhân đái tháo đường cần được điều trị bằng insulin, trong đó phác đồ Basal – Bolus – Correction được khuyến cáo vì phù hợp với tiết insulin sinh lý và có khả năng kiểm soát đường huyết tốt nhất. Một số ít bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát đường huyết tốt, hoặc chỉ là tăng đường huyết do dùng corticoid thì có thể điều trị bằng tiêm 2 mũi insulin trộn sẵn (premixed) hoặc 1 mũi insulin nền, nhưng nếu trong quá trình theo dõi thấy đường huyết tăng, khó kiểm soát thì nên sớm chuyển sang phác đồ Basal-Bolus-Correction. Các thuốc viên, đặc biệt là metformin và ức chế SGLT-2, không được khuyến cáo cho bệnh nhân tăng đường huyết nội viện ⁵⁰

Điều trị corticoid cho những bệnh nhân COVID – 19, nhất là bệnh nhân nặng, sẽ làm tăng đường huyết nhiều, và khiến cho việc kiểm soát đường huyết ở các bệnh nhân đái tháo đường sẽ cực kỳ thách thức. Các loại corticoid khác nhau sẽ gây ra các kiểu hình tăng đường huyết khác nhau. Tùy thuộc vào mức độ, và thời gian tăng đường huyết (có liên quan đến loại và liều corticoid) mà chúng ta có thể lựa chọn loại insulin phù hợp, ví dụ insulin NPH phù hợp với tăng đường huyết do dùng prednisolon hay methylprednisolon, còn insulin glargine phù hợp với tăng đường huyết kéo dài do dexamethason ⁵¹. Những bệnh nhân đái tháo đường nguy kịch phải thở máy, hoặc dùng corticoid liều cao đường tĩnh mạch, hoặc có nhiễm toan ceton... cần được điều trị bằng insulin truyền tĩnh mạch. Những trường hợp tăng đường huyết trên bệnh nhân COVID–19 nặng có sử dụng corticoid, cần thiết được kiểm soát bằng phác đồ truyền insulin tĩnh mạch ⁵²

Để điều trị hiệu quả và an toàn tăng đường huyết ở các bệnh nhân Covid-19, bên cạnh việc lựa chọn các loại phác đồ và thuốc phù hợp, thì chỉnh liều insulin dựa trên kết quả đường máu (mao mạch hoặc tốt nhất là qua theo dõi đường huyết liên tục – CGM) là cũng rất quan trọng. Các bệnh viện điều trị COVID-19 cần có đội ngũ thầy thuốc chuyên khoa Nội tiết và xây dựng các phác đồ điều trị phù hợp ^50-52. Cuối cùng, vẫn cần sự phối hợp đa chuyên khoa trong điều trị những bệnh nhân này, nhất là với chuyên khoa Dinh dưỡng, Tâm thần, Thận – Lọc máu, Tim mạch....

Insulin Master Class - Meeting Highlights: Các Tiến Bộ Trong Liệu Pháp Insulin Nền

Ngày 16/10/2021, chương trình đào tạo y khoa liên tục Insulin Master Class – Các tiến bộ trong liệu pháp Insulin nền – ngày 1 đã được diễn ra trực tuyến với sự điều phối của TS. BS Nguyễn Quang Bảy – Trưởng khoa Nội Tiết – Bệnh viện Bạch Mai, và ban giảng huấn đến từ khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai (Ths.BS Phạm Thu Hà, Ths.BS Vũ Thùy Thanh; ThS.BS Lê Thị Tâm, Ths.BS Bùi Phương Thảo), khoa Dược bệnh viện Bạch Mai (PGS.TS.DS. Nguyễn Hoàng Anh), cùng với sự góp mặt đặc biệt của PGS. Bien J. Matawaran, nguyên chủ tịch Hội Nội tiết – Đái tháo đường – Chuyển hóa Philippines. Chương trình bao gồm 4 đề tài lý thuyết và thảo luận về 2 ca lâm sàng, gồm (1) phối hợp insulin và thuốc viên trên BN ĐTĐ típ 2, và (2) tối ưu hóa kiểm soát đường huyết với phác đồ insulin tăng cường basal bolus.

Hội thảo được mở đầu với bài “Đặc điểm dược lý của các loại insulin và sự khác biệt trên lâm sàng” do PGS.TS.DS. Nguyễn Hoàng Anh trình bày.

Tiếp theo, GS. Bien J. Matarawa đã cập nhật các dữ liệu mới từ EASD 2021 về liệu pháp tiêm trong ĐTĐ.

Nội dung tiếp theo được đề cập là Khởi trị và chuyển đổi sang insulin nền analog thế hệ mới trên lâm sàng: Tại sao? Như thế nào? do ThS.BS. Phạm Thu Hà trình bày.

Theo sau phần trình bày về 2 trường hợp lâm sàng, TS. BS. Nguyễn Quang Bảy đã mang đến phần nội dung thời sự: Xử trí tăng đường huyết ở bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa và nặng.

Sau phần lý thuyết và ca lâm sàng, phần thảo luận với nhiều câu hỏi được đặt ra từ phía học viên và được trả lời chi tiết từ TS.BS. Nguyễn Quang Bảy cùng ban giảng huấn cũng giúp cập nhật nhiều thông tin thiết thực trên lâm sàng.

1. Sau điều trị insulin Gla300 bao lâu thì chúng ta có thể thấy được đầy đủ tác dụng của liều đó. Có cần thiết phải chờ đủ thời gian đó (Ví dụ: 3 ngày) mới điều chỉnh liều Gla300 hay không? Khi tăng hoặc giảm liều lượng của Glargine thì ta kỳ vọng sau bao nhiêu lâu thì liều mới sẽ phát huy tác dụng thay thế liều cũ?

Bien J. Matawaran: Thông thường khi Gla300 đã đạt nồng độ ổn định trong máu, hiệu quả kiểm soát đường huyết sẽ phát huy ngay sau liều đó và chúng ta có thể bắt đầu chỉnh liều Gla 300. Thời gian để Gla300 đạt nồng độ ổn định trong máu thường khoảng 3-5 ngày, sua đó thì có thể bắt đầu chỉnh liều.

2. Nếu dùng những loại insulin nền tác dụng dài hơn 24 giờ cho bệnh nhân nằm viện thì chỉnh liều có giống với những loại nền tác dụng 24 giờ không?

BS. Phạm Thu Hà: Cách thức chỉnh liều của insulin nền tác dụng dài hơn 24h và nền tác dung 24h là như nhau. Insulin nền thế hệ mới có thời gian tác 36 – 42h, tuy nhiên phân bố liều vẫn cho phép áp dụng liều tiêm 1 lần/ ngày, chỉnh liều 2 lần/ tuần hoặc mỗi 3 ngày, các bước chỉnh liều 2-4-6-8 hoặc mỗi ngày +1 đơn vị. Nếu điều trị insulin nền analog thế hệ 1 như Gla100 thì chỉnh liều tương tự insulin nền thế hệ mới tùy theo mức đường huyết đói. Nhưng nếu là NPH thì thường phải sử dụng 2 lần/ ngày nên phác đồ chỉnh liều có thay đổi.

Bien J. Matawaran: Cách chỉnh liều của insulin NPH khác với insulin Gla 300 và Gla 100, các thầy thuốc phải nắm được ảnh hưởng của insulin NPH khi sử dụng trước ăn sáng và trước ăn tối.

3. Nếu BN ĐTĐ type 2 đang sử dụng insulin nền liều 0,5UI/kg nhưng không đạt mục tiêu đường huyết lúc đói, thì có nên tăng liều insulin nền nữa hay không? Nếu tăng insulin nền thì có thể tăng liều tối đa là bao nhiêu để đạt mục tiêu đường huyết lúc đói? Nếu không tăng liều thì thêm insulin tác dụng nhanh hay GLP1?

BS. Vũ Thùy Thanh: theo sinh lí cơ thể thì insulin nền chiếm 50% tổng lượng insulin trong ngày, tương đương với khoảng 0.5U/kg. Các NC đã chứng minh khi đã tăng liều insulin nền lên 0.5U/kg/ngày mà mục tiêu đường huyết vẫn chưa đạt, nếu tiếp tục tăng liều insulin nền lên 0.6 – 0.8U/kg thì khả năng kiểm soát ĐH chưa chắc đã tăng lên. Do đó khi liều insulin nền đã đạt ngưỡng 0.5U/kg mà vẫn không kiểm soát được mục tiêu ĐH thì phải thêm phương pháp khác để giúp BN kiểm soát ĐH. Có thể thêm mũi insulin bolus vào trước bữa ăn (thường là bữa ăn lớn nhất trong ngày của BN), với liều trung bình khoảng 4U hoặc 10% của liều nền. Lý tưởng nhất là sử dụng nhóm GLP-1 RA vì ngoài tác dụng kiểm soát ĐH, nhóm thuốc này còn có nhiều lợi điểm như giúp bảo vệ tim mạch đặc biệt là ở các BN có bệnh lý tim mạch do xơ vữa, không làm tăng nguy cơ hạ ĐH và nguy cơ tăng cân, thậm chí còn giúp giảm cân.

4. Kinh nghiệm của các thầy cô về phác đồ và chỉnh liều Insulin ở BN xơ gan, viêm tụy cấp?
Nguyễn Quang Bảy: Việc sử dụng insulin cho BN có suy thận hoặc xơ gan mất bù là điều trị cực kì phức tạp, do nguy cơ hạ ĐH của BN sẽ tăng lên.

BN xơ gan thì dự trữ glycogen ở gan bị kém nên bắt buộc phải giảm liều insulin. Thông thường khi ăn vào, carbohydrat sẽ được tổng hợp thành glycogen dự trữ ở gan. Ngoài bữa ăn thì glycogen sẽ bị thủy phân để tạo thành glucose. Ở BN ĐTĐ có xơ gan, hoặc BN ĐTĐ do xơ gan, dự trữ glycogen ở gan rất kém, nên BN có nguy cơ tăng ĐH sau bữa ăn nhiều và dễ bị hạ ĐH xa bữa ăn. Do đó ngoài việc giảm liều insulin nền thì có thể tăng tỉ lệ insulin bolus tiêm trước bữa ăn (theo tỷ lệ 30/70), và nên sử dụng các loại insulin nền analog để giảm nguy cơ bị hạ ĐH.

Đối với BN viêm tụy cấp, đặc biệt là viêm tụy cấp tái phát thì có khoảng 1/3 số BN sẽ bị ĐTĐ, 1/3 sẽ có rối loạn dung nạp glucose và 1/3 có ĐH bình thường nhưng nếu về lâu dài khi viêm tụy cấp chuyển thành viêm tụy mạn thì nguy cơ ĐTĐ sẽ tăng lên. Với BN viêm tụy cấp đa phần sẽ cần điều trị tăng ĐH với insulin trong và ngay sau giai đoạn cấp, còn giữa các đợt hoặc ngoài hoặc xa đợt viêm tụy cấp thì thường ĐH BN có xu hướng trở về bình thường nên có thể không phải điều trị nhưng nhấn mạnh lại nguy cơ về lâu dài là BN sẽ có nguy cơ bị ĐTĐ. BN có nguy cơ viêm tụy vẫn có thể sử dụng thuốc uống điều trị ĐTĐ trong 1 số trường hợp, thường là SU hoặc Metformin. Về lâu dài đa số BN sẽ phải dùng insulin và cách dùng insulin giống như BN xơ gan, tức sử dụng phác đồ basal bolus 4 mũi liều thấp, do BN sẽ thường hay có rối loạn tiêu hóa, đau bụng ăn uống kém, hấp thu kém, dự trữ glycogen kém và nguy cơ hạ ĐH cao.

Kết thúc buổi đào tạo, TS.BS. Nguyễn Quang Bảy phát biểu, thông qua hơn 3 tiếng hội thảo, mọi người đã có cơ hội nhìn lại hành trình 100 năm phát triển của insulin với các cải tiến không ngừng. Đến nay, insulin vẫn là một vũ khí vô cùng hiệu quả nhưng cũng rất thách thức các thầy thuốc và bệnh nhân trong cuộc chiến chống lại bệnh ĐTĐ. Hy vọng hội thảo này với mục tiêu cung cấp những kiến thức cập nhật nhất và những kinh nghiệm quý báu nhất từ các giảng viên khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai, thầy Hoàng Anh, và PGS. Bien đến từ Philippines, đã đáp ứng được phần nào nhu cầu cấp thiết về đào tạo và cập nhật thông tin cho quý đồng nghiệp. Thay mặt ban tổ chức, TS. Nguyễn Quang Bảy cảm ơn các báo cáo viên, thông dịch viên, cảm ơn Sanofi và trung tâm đào tạo chỉ đạo tuyến BV Bạch Mai đã đồng hành cùng thầy thuốc nội tiết, BS nội khoa trong hành trình điều trị ĐTĐ đến nay đã bước qua năm thứ 5. TS. Bảy đặc biệt cảm ơn gần 300 đồng nghiệp đã tham dự HT đến giây phút cuối cùng. Buổi hội thảo tiếp theo sẽ được diễn ra vào thứ 7 tuần sau do PGS. Nguyễn Khoa Diệu Vân – Phó chủ tịch VADE chủ trì và rất mong muốn các quý đồng nghiệp tích cực tham gia và chủ động đặt câu hỏi để cùng giải đáp các thắc mắc của quý đồng nghiệp. TS. Nguyễn Quang Bảy tuyên bố kết thúc buổi hội thảo và chúc sức khỏe quý thầy cô và các bạn.