Skip To Main Content
Đây là trang thông tin này dành riêng cho các chuyên gia y tế sinh sống và làm việc tại Việt Nam
Campus
Campus
  • Article
  • Source: Campus Sanofi

Kiểm Soát Bệnh Đái Tháo Đường Ở Nhóm Bệnh Nhân Nguy Cơ Cao

Các số liệu về dịch COVID tại Việt Nam cho thấy ngoài việc chưa tiêm phòng vắc xin, tuổi tác1và bệnh nền như tăng huyết áp và đái tháo đường cũng làm gia tăng nguy cơ nhập viện do diễn tiến COVID nặng. Ở những bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường, mức HbA1c có thể tiên lượng nguy cơ tử vong do Covid. Cụ thể, bệnh nhân có mức HbA1c trên 7% có nguy cơ tử vong tăng 86% (có liên quan đến việc kiểm soát đường huyết chưa tốt trước nhập viện). Mức đường huyết tại thời điểm nhập viện cũng là một yếu tố dự báo tử vong ở những bệnh nhân tại đơn vị điều trị tích cực (ICU)3.

Với ĐTĐ típ 2, giai đoạn đầu chỉ dùng thuốc uống, nhưng giai đoạn sau có thể phối hợp với thuốc tiêm insulin. Việc bổ sung insulin nền để tạo ra mức đường huyết nền bình thường có thể có lợi cho việc phục hồi chức năng tế bào beta trong bệnh điều trị đái tháo đường.4 Tuy nhiên vẫn còn nhiều rào cản khi chọn lựa thuốc tiêm insulin. Trong đó hạ đường huyết là một rào cản rất lớn. Do đó cần lựa chọn insulin để làm giảm tần suất và nguy cơ hạ đường huyết. Trong nghiên cứu đời thực DELIVER-2 do Zhou và cộng sự thực hiện và xuất bản năm 2018, việc chuyển sang insulin nền analog thế hệ mới Gla-300 giúp giảm hạ đường huyết phải nhập viên/cấp cứu so với các insulin nền khác (Gla, Det, Deg).5

Bên cạnh kiểm soát HbA1c, các yếu tố nguy cơ khác có thể can thiệp ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 bao gồm huyết áp, protein niệu, hút thuốc, LDL cholesterol. Statin là liệu pháp điều trị hạ lipid máu với cơ chế chống viêm được đề xuất như một liệu pháp hỗ trợ trong điều trị COVID. Nghiên cứu của Zhang và cộng sự 6 cho thấy sử dụng statin giúp giảm các biến cố nhập viện, tử vong, thở máy… ở bệnh nhân COVID nhập viện. Ngoài ra, việc tiêm chủng đầy đủ (COVID, cúm mùa, viêm phổi....) là phương cách hiệu quả làm giảm tác động bất lợi của dịch bệnh.

Ngày 06/11 vừa qua, Bệnh viện Chợ Rẫy đã phối hợp cùng Sanofi tổ chức chương trình đào tạo y khoa liên tục trực tuyến - Insulin Master Class: KIỂM SOÁT BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NHÓM BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO. BSCKII Tạ Bình Minh (Khoa Nội tiết - Bệnh viện Chợ Rẫy) đã trình bày chủ đề “Chiến lược kiểm soát bệnh nền ĐTĐ típ 2 ở nhóm đối tượng nguy cơ (lớn tuổi, suy thận) trong đại dịch Covid-19”.Quý bác sĩ, dược sĩ có thể xem lại bài trình bày và toàn bộ nội dung trong video dưới đây:

Hạ đường huyết là rào cản quan trọng trong điều trị đái tháo đường típ 2, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như lớn tuổi và suy thận8, 9, có thể dẫn đến các biến chứng về tim mạch hoặc thậm chí tử vong10. Do đó, đối với bệnh nhân đái tháo đường nguy cơ hạ đường huyết cao, cần lựa chọn phác đồ insulin cân bằng giữa lợi ích kiểm soát đường huyết và nguy cơ hạ đường huyết11.

Để giảm nguy cơ hạ đường huyết, mục tiêu điều trị có thể cao hơn so với các nhóm đối tượng khỏe mạnh; và có thể được nới lỏng tùy vào đặc điểm bệnh nhân và tình trạng sức khỏe. Đặt mục tiêu duy trì tình trạng chức năng và nhận thức ở những đối tượng đặc biệt có sức khỏe phức tạp hoặc kém, tránh kiểm soát đường huyết quá chặt chẽ làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo cần cân nhắc sử dụng thuốc ít nguy cơ hạ đường huyết kết hợp đơn giản hóa phác đồ điều trị để hạn chế hạ đường huyết 12.

Không có hướng dẫn hay khuyến cáo nào đề cập đến việc sử dụng hay tránh sử dụng loại insulin nào dựa vào mức độ nặng của bệnh thận mạn13. Phác đồ insulin tốt nhất là phác đồ nhiều mũi (multiple doses of insulin - MDI), trong đó bệnh nhân được tiêm insulin nhanh trước các bữa ăn và insulin tác dụng kéo dài trước khi đi ngủ. Nguyên tắc chung để tránh hạ ĐH về đêm là theo dõi ĐHMM trước các bữa ăn và trước khi đi ngủ để chỉnh liều insulin “ĐH trước khi đi ngủ nên cao hơn đường huyết trước ăn chiều 40mg/dL”14. Các dữ liệu lâm sàng và dữ liệu thế giới thực cho thấy việc khởi trị hoặc chuyển đổi sang Glargine U300 trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 giúp đạt mục tiêu HbA1C với nguy cơ hạ ĐH thấp ở bệnh nhân lớn tuổi và ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận15, 16, 17. Các bằng chứng này cho thấy Insulin Glargine U300 là một insulin nền thế hệ 2 đã được chứng minh an toàn và hiệu quả trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao hạ đường huyết.

Định lượng HbA1c được xem là phương pháp kinh điển đánh giá kiểm soát đường huyết và là yếu tố dự đoán biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, tuy nhiên HbA1c không đánh giá được sự dao động đường huyết (Glycemic variability - GV) - biến thiên đường huyết giữa ngưỡng đường huyết cao và thấp, xảy ra trong ngày cũng như giữa các ngày khác nhau18. Dao động đường huyết được chứng minh là một thách thức phổ biến đối với bệnh nhân đái tháo đường và gây ra một loạt các hậu quả nghiêm trọng: liên quan đến các biến chứng tim mạch, hạ đường huyết nặng, giảm chất lượng cuộc sống, có thể tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân19-26.

Một trong những phương pháp để đánh giá sự dao động đường huyết đang được ngày càng sử dụng rộng rãi là theo dõi đường huyết liên tục (CGM – continuous glucose monitoring) với các thông số đáng quan tâm như: A1c ước tính, % CV (thông số mô tả dao động ĐH trong ngày), TIR (Time-in-range, phần trăm thời gian trong ngưỡng mục tiêu, thường là 70-180 mg/dL)27-29.… TIR có thể giúp hiểu được tình trạng tăng và hạ đường huyết, cũng như cung cấp thông tin hữu ích có thể xác định mức độ và tần suất dao động đường huyết trong ngày và giữa các ngày so với việc chỉ sử dụng HbA1c30-33.

Giảm dao động đường huyết là một yếu tố cơ bản trong quản lý đái tháo đường típ 1 và típ 2 hiệu quả26, 31-37. Nhiều yếu tố có thể góp phần giảm dao động đường huyết, chẳng hạn như thay đổi chế độ ăn38, luyện tập thể lực39, cải thiện chức năng tế bào beta tụy40, sử dụng máy theo dõi đường huyết liên tục (CGM)41, 42, cân nhắc các loại thuốc giúp giảm động đường huyết (DPP-4i, SGLT2i, GLP-1RA, insulin nền….)43-47.

Insulin nền thế hệ mới glargine U300 (Gla-300) được chứng minh hấp thu ổn định và ít dao động đường huyết so với glargine U100 (Gla-100)48. Nghiên cứu sử dụng CGM so sánh Gla-300 và Gla-100 trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1 của Pettus và cộng sự49 cho thấy thời gian trong ngưỡng mục tiêu (TIR) trong 24h cải thiện ở nhóm bệnh nhân đạt HbA1c<7.5% khi dùng Gla-300 so với Gla-100. Y. Kawaguchi và cộng sự thực hiện 1 nghiên cứu khác sử dụng CGM trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy sử dụng phác đồ basal/bolus (Gla-300 và insulin glulisine) có TIR cao hơn, hạ đường huyết ít hơn so với iDeg/Asp 2 lần/ngày50.

Ngày 06.11.2021 vừa qua, chương trình đào tạo y khoa liên tục Insulin Master Class – Kiểm Soát Bệnh Đái Tháo Đường Ở Nhóm Bệnh Nhân Nguy Cơ Cao đã được diễn ra trực tuyến với sự điều phối của TS. BS Lâm Văn Hoàng, Trưởng Khoa Nội Tiết - Bệnh viện Chợ Rẫy và ban giảng huấn đến từ khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong gần 3 giờ hội thảo, các báo cáo viên đã trình bày và thảo luận 3 đề tài lý thuyết và các trường hợp lâm sàng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo dõi bằng CGM. Sau phần trình bày của các báo cáo viên, có nhiều câu hỏi được đặt ra từ phía học viên và phần thảo luận của chủ tọa và các báo cáo viên được tóm tắt như sau:

1. Ở bệnh nhân Covid sử dụng corticoid liều cao nên điều trị với insulin như thế nào?

  • Điều trị Corticoid cho những bệnh nhân Covid – 19, nhất là bệnh nhân nặng, sẽ gây ra tình trạng tăng đường huyết rất cao, ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.Tùy thuộc vào mức độ, và thời gian tăng đường huyết (có liên quan đến loại và liều corticoid) mà chúng ta có thể lựa chọn loại insulin phù hợp tùy vào các kiểu hình tăng đường huyết, ví dụ insulin NPH phù hợp với tăng đường huyết do dùng Prednisolon hay Methylprednisolon, còn insulin glargine phù hợp với tăng đường huyết kéo dài do Dexamethason51. Những trường hợp tăng đường huyết trên bệnh nhân Covid – 19 nặng có sử dụng corticoid, cần thiết được kiểm soát bằng phác đồ truyền insulin tĩnh mạch.52 Để điều trị hiệu quả và an toàn tăng đường huyết ở các bệnh nhân Covid-19, bên cạnh việc lựa chọn các loại phác đồ và thuốc phù hợp, thì việc theo dõi đường huyết chặt chẽ và chỉnh liều insulin dựa trên kết quả đường máu cũng rất quan trọng. Cuối cùng, vẫn cần sự phối hợp đa chuyên khoa trong điều trị những bệnh nhân này, nhất là với chuyên khoa Dinh dưỡng, Tâm thần, Thận – Lọc máu, Nội tiết, Tim mạch...

2. Khi dùng insulin nền thì có phải dừng sulfonylureas?

  • Theo khuyến cáo, insulin nền có thể được thêm vào phác đồ thuốc viên uống đang sử dụng cho bệnh nhân, (bao gồm sulfonylureas), nhưng cần chỉnh liều ở những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết. Insulin nền giúp kiểm soát đường huyết đói, trong khi sulfonylureas liên quan đến tăng tiết insulin bữa ăn nên kiểm soát đường huyết sau ăn là chính. Cần lưu ý khi chuyển qua sử dụng các phác đồ tăng cường như premix, basal plus/bolus thì nên giảm hoặc ngưng sulfonylureas do đã có phần insulin nhanh kiểm soát đường huyết sau ăn.53

3. Điều trị tăng đường huyết trên bệnh nhân suy gan như thế nào?

  • Trên bệnh nhân suy gan có thể xuất hiện tình trạng kháng insulin ( xơ gan còn bù) hoặc suy giảm chức năng gan, thoái giáng insulin, giảm tân tạo đường ( xơ gan mất bù) dẫn đến dao động đường huyết và nguy cơ hạ đường huyết cao.54 Hiện tại chưa có khuyến cáo về phác đồ điều trị cụ thể cho nhóm bệnh nhân này. Việc theo dõi đường huyết chặt chẽ là rất quan trọng. Có thể sử dụng phương pháp theo dõi đường huyết liên tục (CGM) và từ đó lựa chọn điều trị phù hợp cho từng kiểu hình đường huyết. Khi vấn đề hạ đường huyết cần được giảm thiểu, nên lựa chọn phác đồ với nguy cơ hạ đường huyết thấp nhất. Khi cần điều trị với insulin, có thể lựa chọn insulin analog thế hệ mới đã được chứng minh giảm tình trạng hạ đường huyết cho bệnh nhân.55

4. CGM có phải là thường quy trong theo dõi ĐTĐ. Theo dõi CGM lâu nhất là bao lâu? Có thể thay thế bằng phương pháp nào nếu bệnh nhân không thể tiếp cận CGM?

  • CGM đã được sử dụng trên thế giới khoảng 2 thập kỷ trở lại. Tuy nhiên do chi phí duy trì cao, nên CGM chỉ được sử dụng trên một số đối tượng, như ĐTĐ típ 1 hoặc một số trường hợp đặc biệt trong ĐTĐ típ 2.56Có thể sử dụng liên tục hoặc trong thời gian ngắn như trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật, khi cần theo dõi dao động đường huyết, ĐTĐ thai kỳ... Tương lai việc sử dụng thường quy còn phụ thuộc nhiều yếu tố xã hội, bảo hiểm…Nếu không có thiết bị CGM, có thể đo đường huyết bằng máy theo dõi đường huyết cá nhân SMBG tại 7 thời điểm trong ngày ( trước và sau ăn sáng, trước và sau ăn trưa, trước và sau ăn chiều, trước khi ngủ).57 Từ đó có thể dùng vào các phương trình thuật toán để tính ra độ biến thiên đường huyết, độ lệch chuẩn, thời gian trong mục tiêu…

Tổng kết:

Bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi và suy thận là nhóm đối tượng cần được quan tâm do có những thay đổi sinh lý dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng về tim mạch và tỉ lệ tử vong cao. Trong bối cảnh dịch Covid, việc tiêm chủng đầy đủ, lựa chọn liệu pháp ít nguy cơ hạ đường huyết, kiểm soát 5 yếu tố nguy cơ (HbA1c, huyết áp, protein niệu, hút thuốc, LDL cholesterol) là phương cách hiệu quả làm giảm tác động bất lợi của dịch bệnh, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân này. Ngoài ra, nhóm đối tượng này còn gặp nhiều yếu tố khác gây khó khăn trong theo dõi điều trị và tuân thủ như sự nhầm lẫn, không kiểm soát, giảm khả năng vận động, giảm nhận thức…Do đó, việc theo dõi đường huyết chặt chẽ và lựa chọn điều trị giảm thiểu dao động đường huyết rất quan trọng. Sự ra đời của insulin thế hệ mới và các tiến bộ trong theo dõi đường huyết giúp ích rất nhiều trong quá trình điều trị đái tháo đường ở BV Chợ Rẫy nói riêng và trong ngành y tế nói chung.

  1. https://tuoitre.vn/song-chung-voi-virus-con-duong-phia-truoc-20210914154927319.htm
  2. Am J Physiol Endocrinol Metab 2020; 318:E736-E741.
  3. Diabetes Care 2021;44:578–585
  4. Turner RC, et al. Beta-cell function improved by supplementing basal insulin secretion in mild diabetes. Br Med J 1976
  5. Zhou FL et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20:1293–97
  6. Hypoglycaemia and Clinical Diabetes, 2nd edition, Eds. Frier BM and Fisher M, 2007
  7. Zhang et al., 2020, Cell Metabolism 32, 176–187, NATURE COMMUNICATIONS | (2021) 12:1325
  8. Khunti K, et al. Diabetes Obes Metab 2016;18:907-15.
  9. Alsahli M, Gerich JE. Hypoglycemia in Patients with Diabetes and Renal Disease. J Clin Med. 2015;4(5):948-964. Published 2015 May 13. doi:10.3390/jcm4050948
  10. Zoungas S, et al. N Eng J Med. 2010; 363:1410-1418.
  11. Duckworth W, et al. VADT Investigators. N Engl J Med 2009; 360:129-139.
  12. Khunti K, et al. Diabetes Obes Metab 2016;18:907-15
  13. American Diabetes Association, Diabetes Care 2021 Jan; 44(Supplement 1): S168-S179.https://doi.org/10.2337/dc21-S012
  14. Clinical Diabetes Jul 2007, 25 (3) 90-97; DOI: 10.2337/diaclin.25.3.90
  15. Bansal B, Chauhan J (2017) Management of type 2 Diabetes in patients with Chronic Kidney Disease. Arch Clin Nephrol 3(1): 047-052
  16. Ritzel R et al. Diabetes Care. 2018 Aug;41(8):1672-1680
  17. Subgroup Analysis of the ATOS Study; Diabetes Jun 2021, 70 (Supplement 1) 743-P; DOI:2337/db21-743
  18. Chehregosha et al. Diabetes Ther (2019) 10:853–863
  19. Krishna SV, et al. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17:611-619
  20. Cardoso CRL, et al. Cardiovasc Diabetol. 2018;17:33
  21. Hirsch IB. Diabetes Care. 2015;38:1610–1614
  22. Monnier L, et al. Diabetes & Metabolism. 2018;44:313–319
  23. Cox DJ, et al. Diabetes Care. 2007;30:1370–1373
  24. Cox D, et al. Int J Clin Pract Suppl. 2002;20–26
  25. Penckofer S, et al. Diabetes Technol Ther. 2012;14:303–310
  26. Lu J, et al. Diabetes Care. 2020; dc201862
  27. Ajjan et al, Advances in Therapy volume 36, pages579–596 (2019)
  28. AM Gómez et al, Medical Devices: Evidence and Research 2021:14 97–103
  29. Mori et al, J Diabetes Investig 2017; 8: 69–74
  30. Danne T, et al. Diabetes Care. 2017;40:1631–1640;
  31. Battelino T, et al. Diabetes Care. 2019;42:1593–1603;
  32. Beck RW, et al. Diabetes Care. 2019;42:400–405;
  33. Diabetes Care. 2020;43(Suppl1);
  34. Monnier L, et al. Diabetes Metab. 2018;44:97–100;
  35. Rayman G. Br J Diabetes. 2016;16(Suppl1):S3-S6;
  36. Runge AS, et al. Clin Diabetes. 2018;36:112–119;
  37. Bergenstal RM, et al. Presented at the American Diabetes Association, 80th Scientific Sessions. June 12–16, 2020. 21-LB;
  38. Courtney R Chang, Am J Clin Nutr 2019;109:1302–1309.
  39. Jan-Willem Van Dijk et al, Medicine and Science in Sports and Exercise, April 2013; 45(4):628-35.
  40. Caroline K. Kramer et al, Diabetes Care, 2014. DOI: 10.2337/dc13-2591
  41. Roy W. Beck et al, JAMA. 2017;317(4):371-378
  42. Haak et al, Diabetes Ther, 2017;8:55‐73
  43. Kusunoki et al, Intern Med Advance Publication, 2021. doi: 10.2169/internalmedicine.8424-21
  44. Lee et al, Scientific Reports volume 9, Article number: 13296 (2019)
  45. Hindawi et al, Journal of Diabetes Research Volume 2020, Article ID 6666403, 7 pages
  46. The FLAT-SUGAR Trial Investigators, Diabetes Care 2016;39:973–981
  47. Alice Y. Y. Cheng et al, Adv Ther (2019) 36:1018–1030
  48. Porcellati F, et al. Diabetes Care. 2019 Jan;42(1):85-92
  49. Pettus J, et al Diabetes Obes Metab. 2019;21:1906–1913
  50. Kawaguchi, J Diabetes Investig. 2019 Nov;10(6):1527-1536
  51. Endocrinol Metab (Seoul). 2017 Jun; 32(2): 180–189
  52. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviewa 15 (2021): 102167
  53. Diabetes Care 2020;43(Supplement_1):S98–S110, https://doi.org/10.2337/dc20-S009
  54. Petrides AS, DeFronzo RA. Glucose and insulin metabolism in cirrhosis. J Hepatol. 1989 Jan;8(1):107-14. doi: 10.1016/0168-8278(89)90169-4. PMID: 2646365.
  55. Gangopadhyay KK, Singh P. Consensus Statement on Dose Modifications of Antidiabetic Agents in Patients with Hepatic Impairment. Indian J Endocrinol Metab. 2017;21(2):341-354. doi:10.4103/ijem.IJEM_512_16
  56. https://www.diabetes.org/healthy-living/devices-technology/cgm-time-in-range
  57. Sieber J, Flacke F, Link M, Haug C, Freckmann G. Improved Glycemic Control in a Patient Group Performing 7-Point Profile Self-Monitoring of Blood Glucose and Intensive Data Documentation: An Open-Label, Multicenter, Observational Study. Diabetes Ther. 2017;8(5):1079-1085. doi:10.1007/s13300-017-0306-z
Tin tức liên quan