PHÂN TÍCH PHÂN NHÓM CỦA THỬ NGHIỆM CHANCE: KHÔNG CÓ HIỆU ỨNG DỘI NGƯỢC SAU KHI NGƯNG DÙNG CLOPIDOGREL Ở BN ĐỘT QUỴ NHẸ HOẶC TIA

Không có hiệu ứng dội ngược sau khi ngưng dùng clopidogrel ở những bệnh nhân bị cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ nhẹ: Phân tích phân nhóm của thử nghiệm CHANCE

Phân tích phân nhóm này của thử nghiệm Clopidogrel in High-Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) đã cho thấy không có sự gia tăng trở lại về nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và các biến cố tổng hợp trong 90 ngày sau khi ngưng điều trị bằng clopidogrel ở bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ nhẹ.

Những điểm chính cần lưu ý

• Phân tích phân nhóm này của thử nghiệm CHANCE bao gồm những bệnh nhân Trung Quốc bị TIA/đột quỵ nhẹ, trong khoảng thời gian 90–180 ngày sau thử nghiệm CHANCE, các quan sát sau đây đã được ghi nhận ở những bệnh nhân thuộc nhóm ngưng dùng clopidogrel và nhóm không ngưng dùng clopidogrel:
  • Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tái phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ, đột quỵ, TIA và các biến cố gộp mỗi 30 ngày
  • Không có hiệu ứng dội ngược khi ngưng điều trị bằng clopidogrel ngay cả khi phân tầng theo các alen CYP2C19 mất chức năng 
• Các tác giả đề xuất rằng sau 90 ngày điều trị theo CHANCE, bác sĩ được phép chọn thuốc kháng kết tập tiểu cầu dự phòng thứ phát theo các hướng dẫn mà không cần quan tâm đến hiệu ứng dội ngược tiềm ẩn của việc ngưng dùng clopidogrel.

Tại sao điều này lại quan trọng

• Ở những bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ cấp tính hoặc TIA nguy cơ cao, các hướng dẫn về đột quỵ khuyến cáo nên bắt đầu điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng và tiếp tục trong 21 ngày, để giảm đột quỵ tái phát cho tới 90 ngày. 
  • Tuy nhiên, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu tối ưu sau 90 ngày vẫn chưa rõ ràng ở những bệnh nhân này. 
• Các thử nghiệm đã cho thấy việc tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tái phát trở lại liên quan đến việc ngưng dùng clopidogrel ở những bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp (HCVC).
• Phân tích phân nhóm này của thử nghiệm CHANCE nhằm xác định liệu có bất kỳ hiệu ứng dội ngược nào sau khi ngưng dùng clopidogrel ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính/TIA

Thiết kế thử nghiệm

• Phân tích phân nhóm này của thử nghiệm CHANCE bao gồm những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ không do tim hoặc TIA nguy cơ cao, được lấy từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, được thực hiện tại 114 trung tâm ở Trung Quốc, từ tháng 10 năm 2009 đến tháng 7 năm 2012.
• Tiêu chí lọai trừ: Những bệnh nhân có các biến cố (đột quỵ, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, TIA, tử vong và các biến cố gộp) theo tiêu chí đánh giá, ngưng điều trị kháng kết tập tiểu cầu, được điều trị kháng đông, thiếu dữ liệu và những bệnh nhân mất theo dõi trong vòng 90 ngày, cũng như từ 90 đến 180 ngày
• Sau khi hoàn thành thử nghiệm CHANCE (90 ngày), trong khoảng thời gian 90–180 ngày, những bệnh nhân được thu nhận đã ngưng dùng clopidogrel và chuyển sang liệu pháp aspirin (nhóm ngưng dùng clopidogrel) hoặc tiếp tục đơn trị liệu kháng kết tập tiểu cầu (clopidogrel hoặc aspirin) (nhóm không ngưng dùng clopidogrel) theo điều trị của các bác sĩ tại các trung tâm thử nghiệm (dựa trên các hướng dẫn về phòng ngừa đột quỵ/TIA thứ phát). 
• Tiêu chí đánh giá hiệu quả chính: Biến cố đột quỵ do thiếu máu cục bộ mới*
• Tiêu chí gộp: Đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim (NMCT) và tử vong do mạch máu
• Một phân tích phân nhóm cũng được thực hiện ở những bệnh nhân có và không có các alen CYP2C19 mất chức năng.
   

Các kết quả chính

• Tổng cộng có 3.456 bệnh nhân được thu nhận vào thử nghiệm này và được chia thành nhóm ngưng dùng clopidogrel (1.708 bệnh nhân) và nhóm không ngưng dùng clopidogrel (1.748 bệnh nhân).
• Bệnh nhân trong nhóm ngưng dùng clopidogrel có chỉ số khối cơ thể thấp hơn và tiền sử NMCT ít hơn so với nhóm còn lại.
• Bệnh nhân mắc đột quỵ do thiếu máu cục bộ tái phát trong khoảng thời gian 90–180 ngày: Nhóm ngưng dùng clopidogrel n = 10, nhóm không ngưng dùng clopidogrel = 11 
  • Bệnh nhân tái phát trong Ngày 90–180 (mỗi 30 ngày ở nhóm ngưng dùng clopidogrel so với nhóm không ngưng dùng clopidogrel): tương ứng là 3 so với 3 (P = 0,99); 2 so với 4 (P = 0,70); và 5 so với 4 (P = 0,97)
• Kết quả tương tự được ghi nhận đối với tiêu chí đột quỵ tái phát, và các biến cố gộp ở hai nhóm này; ở mỗi nhóm có 1 bệnh nhân có nguy cơ TIA trong thời gian 90–180 ngày;sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
• Trong phân tích phân nhóm CYP2C19, kết quả biến cố đột quỵ do thiếu máu cục bộ tái phát, đột quỵ tái phát, TIA tái phát và các biến cố gộp cũng tương tự nhau ở hai nhóm.

Các hạn chế

• Các bệnh nhân được thu nhận đã tuân theo thiết kế thử nghiệm CHANCE trong 90 ngày và theo chỉ định của bác sĩ tại địa phương sau 90 ngày, đây là dữ liệu khảo sát tiến cứu 
• Không có đánh giá về hiệu ứng dội ngược của liệu pháp clopidogrel trong khoảng thời gian 31 và 90 ngày của thử nghiệm CHANCE
• Việc thu nhận tất cả bệnh nhân Trung Quốc vào thử nghiệm CHANCE có thể hạn chế khả năng khái quát hóa các phát hiện đối với các quần thể khác.
• Việc không đánh giá khả năng tuân thủ dùng thuốc trong 90 và 180 ngày sau khi khởi phát đột quỵ trong thử nghiệm CHANCE có thể đã ảnh hưởng đến các biến cố trong thời gian đó.

*Đột quỵ do thiếu máu cục bộ: Nhồi máu não hoặc võng mạc khu trú cấp tính với một trong các đặc điểm sau – Khởi phát đột ngột khiếm khuyết thần kinh khu trú mới, với bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh về nhồi máu kéo dài ≥24 giờ và không phải do nguyên nhân không thiếu máu cục bộ; khiếm khuyết thần kinh khu trú mới kéo dài <24 giờ và không phải do nguyên nhân không thiếu máu cục bộ nhưng kèm theo bằng chứng hình ảnh thần kinh về nhồi máu não mới

Để biết thêm chi tiết, vui lòng tham khảo ấn bản gốc của Zhang X, và cộng sự.