Hướng Dẫn & Lựa Chọn Điều Trị Tăng Huyết Áp Cho Bệnh Nhân Đái Tháo Đường - Phần 1

I. Các hướng dẫn điều trị bệnh nhân tăng huyết áp – đái tháo đường

Khuyến cáo quản lý huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) và tiền ĐTĐ theo Hướng dẫn năm 2019 của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) và Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường châu Âu (EASD)¹

• Bệnh nhân ĐTĐ có chỉ số huyết áp phòng khám > 140/90 mmHg cần phải điều trị với thuốc chống tăng huyết áp (THA) (I, A)^*.
• Bệnh nhân THA - ĐTĐ cần được cá thể hóa điều trị:
  • Huyết áp tâm thu cần đạt ≤ 130 mmHg nếu dung nạp, nhưng không < 120 mmHg; và trong khoảng 130 – 139 mmHg nếu bệnh nhân > 65 tuổi (I, A)^*.
  • Huyết áp tâm trương cần đạt < 80 mmHg, nhưng không < 70 mmHg (I, C)^*.
• Bệnh nhân THA – ĐTĐ/tiền ĐTĐ phải được hướng dẫn điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân nếu thừa cân, tập luyện thể dục, hạn chế thức uống chứa cồn, chế độ ăn hạn chế muối, tăng lượng rau quả, trái cây và các chế phẩm từ sữa ít béo (I, A)^*.
• Thuốc ức chế hệ thống renin – angiotensin – aldosterone (RAA) được khuyến cáo là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân THA – ĐTĐ, đặc biệt nếu bệnh nhân có tình trạng albumin niệu vi thể, albumin niệu, protein niệu hoặc phì đại thất trái (I, A)^*.

* (Mức độ khuyến cáo, chất lượng chứng cứ)

Khuyến cáo năm 2021 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA)2

• Bệnh nhân có huyết áp phòng khám ≥ 140/90 mmHg cần bắt đầu điều trị với thuốc và điều chỉnh liều kịp thời bên cạnh việc thay đổi lối sống để đạt huyết áp mục tiêu. (A)^*
• Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và ức chế men chuyển (ACEI) được khuyến cáo là điều trị đầu tay cho tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành. (A)^*
• ARB và ACEI, ở liều tối đa dung nạp được cho chỉ định điều trị tăng huyết áp, là thuốc điều trị đầu tay tăng huyết áp được khuyến cáo ở bệnh nhân ĐTĐ và có tỷ số albumin/creatinine niệu ≥ 300 mg/g creatinine (A)^* hoặc từ 30–299 mg/g creatinine. (B)^*

* (Mức độ chứng cứ)

II. Thuốc ức chế hệ RAA: lựa chọn nào có lợi ích và an toàn hơn cho bệnh nhân THA – ĐTĐ?

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II giúp giảm có ý nghĩa thống kê 23% nguy cơ bệnh thận mạn giai đoạn cuối ở bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu³

Phân tích gộp thực hiện từ dữ liệu của 25 nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng so sánh hiệu quả của thuốc ARB hoặc ACEI so với giả dược trên 10,363 bệnh nhân ĐTĐ có albumin niệu.³

• Bệnh thận giai đoạn cuối và tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh là các tiêu chí khảo sát về kết cục trên thận
• Thời gian theo dõi trung bình là 2.3 năm

Kết quả nghiên cứu cho thấy:³

• Chỉ có ARB làm giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối (tỷ số chênh [OR] 0.77; khoảng tin cậy [CI] 95% 0.65 – 0.92; p = 0.003), ACEI không liên quan đến giảm nguy cơ này (OR 0.69; CI 95% 0.43 – 1.10; p = 0.12) (Hình 1).³

Chẹn thụ thể angiotensin II có hồ sơ an toàn tốt hơn so với ức chế men chuyển⁴

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, đa quốc gia so sánh hiệu quả và tính an toàn trong đời thực của ARB (n = 673,938) và ACEI (n = 2,297,881) trong điều trị THA bước 1, dựa trên mạng lưới toàn cầu từ 8 cơ sở dữ liệu quan sát lớn của Hoa Kỳ, Đức và Hàn Quốc (giai đoạn 07/1996 – 03/2018). Nghiên cứu được đăng trên tạp chí Hypertension vào năm 2021.⁴

Kết quả nghiên cứu ghi nhận:⁴

• Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ARB và ACEI đối với nguy cơ xảy ra nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, đột quỵ, biến cố tim mạch gộp.
• ACEI gia tăng đáng kể nguy cơ viêm tụy cấp, phù mạch, ho, xuất huyết tiêu hóa và giảm cân bất thường so với ARB mặc dù ACEI cũng giảm đáng kể nguy cơ tăng cân bất thường so với ARB (Bảng 1).⁴

Chẹn thụ thể angiotensin II ít gây ho khan hơn so với ức chế men chuyển⁵

Phân tích gộp từ 125 nghiên cứu với 198,130 bệnh nhân sử dụng ACEI hoặc các thuốc điều trị THA khác (kể cả giả dược), trong đó có các nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa các thuốc điều trị THA để khảo sát về tác động của ho khan.⁵

Kết quả từ phân tích các nghiên cứu so sánh trực tiếp:⁵

• Tần suất ho khan ở nhóm bệnh nhân dùng ARB thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng ACEI.
• Tần suất ngưng điều trị do ho khan cao nhất ở nhóm dùng ACEI, với khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ARB (Hình 2).

Chẹn thụ thể angiotensin II có nguy cơ ngưng điều trị do tác dụng ngoại ý thấp hơn đáng kể so với ức chế men chuyển⁶

Nhóm thuốc ARB là nhóm thuốc duy nhất:⁶

• Không làm tăng có ý nghĩa thống kê tác dụng ngoại ý (đo lường dựa trên việc ngưng điều trị do tác dụng ngoại ý) so với giả dược (nguy cơ tương đối [RR] 1.13; CI 95% 0.78 – 1.62)
• Có nguy cơ ngưng điều trị do tác dụng ngoại ý thấp hơn đáng kể so với ACEI (RR 0.61; CI 95% 0.42 – 0.88) cũng như so với các thuốc điều trị THA khác (RR 0.71; CI 95% 0.58 – 0.87).

Phân tích gộp từ 38 nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược (hoặc không điều trị) (n = 147,788) và 37 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh trực tiếp giữa các thuốc điều trị THA (n = 242,481).⁶