Điều Trị Bệnh Nhân Ung Thư Bị TTHKTM (VTE) Cấp Tính Tại Khoa Cấp Cứu: Nghiên Cứu Đoàn Hệ Hồi Cứu Về Nguy Cơ Và Kết Cục Lâm Sàng

Tình trạng bất động và ung thư là những yếu tố nguy cơ đáng kể gây tử vong trong vòng 30 ngày trong số các bệnh nhân ung thư có bệnh thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch (VTE) cấp tính đang được điều trị tại khoa cấp cứu, và tình trạng chức năng theo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) có thể giúp phân tầng nguy cơ ở các bệnh nhân này.

Điểm Cần Lưu Ý

• Ở những bệnh nhân ung thư có VTE cấp tính, thuốc kháng đông được điều chỉnh theo chỉ định hoặc điều chỉnh bởi khoa cấp cứu giúp làm giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày bằng cách giảm thiểu nguy cơ bất động nhưng không giảm nguy cơ về bệnh tật.
• Giai đoạn ung thư tiến triển có liên quan đến tỷ lệ mắc VTE cao hơn, trong khi tình trạng chức năng xấu theo ECOG cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn và yếu tố nguy cơ về bệnh tật cũng cao hơn.
• Tình trạng chức năng theo ECOG gợi ý một yếu tố nguy cơ không thể giảm nhẹ có thể giúp bác sĩ lâm sàng xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, cần được theo dõi để điều trị thêm và có thể can thiệp đến bệnh VTE cấp tính.
• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc thuốc kháng đông đường uống (DOAC) làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong trong xử trí tích cực của khoa cấp cứu từ một phân tích dưới nhóm
• Thuốc kháng đông do Khoa cấp cứu kê toa hoặc điều chỉnh giúp làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong tương đối đến 0,274, và tiếp tục giảm xuống 0,221 nếu không được điều trị kháng đông trước đó.

Tại Sao Điều Này Lại Quan Trọng

• Bệnh nhân bị ung thư có nguy cơ bệnh tật và tử vong liên quan đến VTE cao hơn so với bệnh nhân không bị ung thư, có gần 40.000 lượt đến thăm khám tại khoa cấp cứu hàng năm tại Mỹ.
• Dữ liệu liên quan đến kết cục lâm sàng tại Khoa cấp cứu hoặc phân tầng nguy cơ tử vong của bệnh nhân ung thư bị VTE cấp tính còn hạn chế.

Thiết Kế Nghiên Cứu

• Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đã được thực hiện trên bệnh nhân ung thư tiến triển bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc động mạch phổi (PE) tại hai Khoa cấp cứu học thuật trực thuộc Hệ thống ung thư đa khoa quốc gia (01/07/2012 - 22/06/2016)
• Tiêu chuẩn nhận bệnh: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi có tiền sử ung thư bị VTE đến khám bệnh tại Khoa cấp cứu
  • Tiền sử lâm sàng bị ung thư bao gồm loại ung thư nguyên phát, giai đoạn ung thư gần nhất (nếu có), chỉ số thể trạng theo ECOG, và tiền sử VTE trước đó.
  • Tình trạng bất động được định nghĩa là ≥3 ngày liên tiếp không đi lại được. o Nhóm tình trạng chức năng được định nghĩa là đánh giá định tính về tình trạng chức năng và hoạt động của bệnh nhân dựa vào thang điểm ECOG (tốt [0 hoặc 1], bình thường [2], xấu [3 or 4]).
• Các thuốc kháng đông như warfarin, LMWH, hoặc DOAC được điều trị trước khi nằm khoa cấp cứu, có thể được khoa cấp cứu chủ động thay đổi toa thuốc mới hay điều hỉnh tăng liều
• Kết cục đánh giá: Biến cố xuất huyết mới, VTE mới, tái khám khoa cấp cứu, nhập viện, và tử vong trong vòng 30 ngày; kết cục được lập bảng cho (1) toàn bộ đoàn hệ (2) nhóm phụ có tình trạng chức năng xấu ,và (3) nhóm phụ bị ung thư di căn

Kết Quả Chính

• Tổng cộng, 355 bệnh nhân (tuổi trung bình: 61 ± 13) đã được đưa vào phân tích này.
  • o Trong toàn bộ đoàn hệ, 9% bệnh nhân đã tử vong, 8% có biến cố xuất huyết mới, và 38% có ít nhất một lần tái khám cấp tính.
  • o Nhóm phụ vớitình trạng chức năng xấu có tỷ lệ tử vong (17%) và tỷ lệ nhập viện (33%) đặc biệt cao hơn so với toàn đoàn hệ.
  • o Nhóm phụ với ung thư di căn có tỷ lệ tử vong (7%) tương đương nhưng tỷ lệ nhập viện thấp hơn (14%) so với toàn đoàn hệ.
• Thông tin từ lần thăm khám trước cho thấy có liên quan đáng kể đến các yếu tố nguy cơ tử vong trong 30 ngày: Bất động (nguy cơ tương đối [RR] = 2,341, khoảng tin cậy [CI] 95%: 1,227–4,465), nhập viện trước đó (RR = 2,441, CI 95%: 1,276–4,669), tình trạng chức năng kém (RR = 2,090CI, 95%: 1,028–4,248), và ung thư di căn (RR = 4,669 CI, 95%: 1,456–14,979)
  • Điều trị tích cực của khoa cấp cứu làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày (RR = 0,274, CI 95%: 0,146–0,515), đặc biệt trong trường hợp "không có tiền sử điều trị thuốc kháng đông" (RR = 0,221, CI 95%: 0,109–0.448).
  • Trong phân tích dưới nhóm đối với việc điều trị tích cực của khoa cấp cứu (chỉ sử dụng LMWH hoặc DOAC), nguy cơ tử vong cũng giảm đáng kể (RR = 0,339, CI 95%: 0,179–0,643) và cao hơn rất nhiều trong trường hợp không có tiền sử điều trị thuốc kháng đông (RR = 0,308, CI 95%: 0,150–0,631).
  • Nhóm có tình trạng chức năng tốt và không được điều trị tích cực của khoa cấp cứu thì có nguy cơ tử vong cao nhất (RR = 6,25, CI 95%: 1,442–27,093).

Hạn Chế

• Nghiên cứu thiếu số liệu thống kê đủ độ tin cậy để đánh giá nguy cơ tương đối (RR) đối với một số phơi nhiễm và kết cục lâm sàng.
• Các biểu đồ đánh giá chỉ giới hạn trong hồ sơ y tế từ bệnh án điện tử của 2 khoa cấp cứu.
• Một số bệnh nhân không đi khám đúng lịch hẹn.
• Một số khía cạnh của quá trình đánh giá trên biểu đồ cần có diễn giải lâm sàng, đặc biệt là giai đoạn ung thư hoặc thang điểm ECOG không được ghi nhận