Etude AT Lantus : Amélioration du contrôle glycémique chez les sujets atteints de diabète de type 2 mal contrôlés

• Il a été prouvé qu’un contrôle strict de la glycémie est associé à une réduction de risque de complications du diabète de type 2 ⁽¹⁾.
• Atteindre et maintenir des objectifs glycémiques cibles strictes représente un défi majeur dépendant de plusieurs facteurs ⁽²⁾
  • Changement du mode de vie du patient
  • Intervention pharmacologique dont l’insulinothérapie
  • La peur de l’hypoglycémie ^(3-5)
• l'avènement des nouvelles insulines analogues a conféré beaucoup d’avantages en terme d'amélioration du contrôle glycémique et de réduction du risque d'hypoglycémie, Il reste toutefois beaucoup à apprendre sur la méthode optimale de leurs utilisation ^(12-15)
• Cette étude a comparé deux algorithmes de traitement pour l'initiation et la titration de l'insuline glargine: l'algorithme 1 (supervisé par l'investigateur) vs l'algorithme 2 (implémenté par le patient lui-même sous contrôle médical lors de l'étude).

Un essai prospectif, multicentrique (n 611), multinational (n 59), randomisé, évaluant en ouvert deux algorithmes de traitement sur 24 semaines chez 4961 patients atteints de diabète de type 2 mal contrôlé (algorithme 1, n 2493; algorithme 2, n 2468)

Objectif Principal:

Comparer les deux algorithmes en termes d'incidence d'hypoglycémie sévère.

L’hypoglycémie est définie comme sévère, avec ou sans signes neurologiques graves, si l’intervention d’une tierce personne est nécessaire,  soit pour permettre l’ingestion d’hydrates de carbone,soit l’administration de glucagon ou de glucose intraveineux.²⁵

Objectifs Secondaires :

• Évaluer le contrôle glycémique (HbA1c et GAJ) des deux algorithmes,
• Évaluer les taux des incidences d’hypoglycémies symptomatiques, asymptomatiques et nocturnes

Symptomatique : avec soulagement des symptômes à l’ingestion des glucides ou un episode hypoglycémique associé à une glycémie <50 mg / dl [<2,8 mmol / l])

Asymptomatique : (associée à une glycémie <50 mg / dl [<2,8 mmol / l]); variation des doses d’insuline et changement de poids corporel.

Nocturne : survient au sommeil du patient et associée à une glycémie <50 mg/dl [<2,8 mmol/l] mais sans symptômes)

Un essai prospectif, multicentrique
(n 611), multinational (n 59), randomisé, évaluant en ouvert deux algorithmes de traitement sur 24 semaines chez 4961 patients atteints de diabète de type 2 mal contrôlé (algorithme 1, n 2493; algorithme 2, n 2468)

Critères d’inclusion et d’exclusion

Critères d’inclusion

• Patients diabétiques de type 2 mal contrôlés sous traitement antidiabétique oral ou insulinothérapie

• âge> 18 ans;
• Patient sous traitement antidiabétique pendant> 6 mois et nécessitant une insulinothérapie à base d’une insuline basale à action lente
• Taux d'HbA1c> 7,0% et <12,0%; IMC <40 kg / m²;
• consentement éclairé

Critères d’exclusion

• Insuffisance rénale (créatinine sérique> 2,0 mg / dl [> 177 μmol / l] Sous dialyse
• acidose métabolique aiguë ou chronique;
• Maladie hépatique active ou alanine aminotransférase sérique ou aspartate aminotransférase > 2,5 fois la limite normale supérieure
• Antécédents d'hypoglycémie non ressentie
• Rétinopathie diabétique avec chirurgie au cours des 3 mois précédents ou prévue dans les 3 mois après l'entrée à l'étude;
• Grossesse.
• Les autres critères d’exclusion étaient conformes aux informations de prescription des fabricants

Schéma de l’étude

• Dans le cas d’un traitement par insuline à action intermédiaire ou prolongée à raison d’une prise unique par jour, le switch vers Glargine se fait à doses équivalentes
• Dans le cas d’une insuline NPH à raison de deux fois par jour le switch vers glargine se fait en réduisant de 20 à 30 % de la dose totale de la NPH
• Dans le cas d’une insuline premix il faut envisager les mêmes changements avec la possibilité d’introduction des bolus, la titration se fait à la discrétion de l’investigateur

Algorithmes de traitement

Algorithme1
Titration hebdomadaire et ajustement des doses d’insuline basale à chaque visite ou contact téléphonique par l’investigateur

Algorithme2
Titration tous les 3 jours et auto ajustement des doses de l’insuline par le patient sous contrôle de l’investigateur

Titration de Glargine selon les deux algorithmes
Résumé des deux schémas de titration du traitement pour l'insuline glargine

^* Objectif GAJ : 100 mg / dl (5,5 mmol/l). † Revu par un médecin à chaque visite, en face à face ou par téléphone; la titration n'a eu lieu qu'en l'absence de glycémie <72 mg / dl (<4,0 mmol /l).
^‡les ajustement de la dose basale quotidienne était à la discrétion de l'investigateur.

Les différences entre les 2 algorithmes concernent la dose de départ pour les sujets naïfs d'insuline,
la fréquence de titration et l'étendue des ajustements posologiques.

Population étudiée

Tableau 2 - Données démographiques et caractéristiques des sujets traités par insuline glargine à l’inclusion selon les algorithmes 1 et 2 (population par protocole)

Les données sont représentées sous forme de moyenne +/- ( Ecart-type ), sauf indication contraire

Autres Analyses

Traitement Prandial

Un changement faible, non significatif de la dose d'insuline prandiale a été noté (passant de 29,7 +/- 22,2 UI à l’inclusion à 30,2 +/- 25,8 UI à la fin d’étude).

Masse Corporelle

il a été constaté une augmentation légerère de la masse corporelle par rapport à la valeur initiale avec l'algorithme 1 (79,8 +/- 15,8 à 80,8 +/- 16,0 kg) et l'algorithme 2 (79,8 +/- 16,2 à 81,1 +/- 16,5 kg; avec un P < 0,001 pour les deux.

Tolérance

Les effets indésirables (EI) liés au traitement ont été rapportés chez 48,7% des cas, et leur fréquence globale était similaire par algorithme.

Les EI les plus fréquemment rencontrés étaient les infections des voies respiratoires et les réactions au site d'injection.

95 % des EI ont été classés comme légers à modérés

L'arrêt du traitement en raison d'EI est survenu chez 26 cas avec l'algorithme 1 et 21cas avec l'algorithme 2 correspondant à moins de 1% de tous les EI.

Treize décès sont survenus au cours de l'étude (12 pendant la phase de traitement: 6 sujets avec l'algorithme 1 et 6 avec l'algorithme 2), mais aucun n'a été considéré comme lié au traitement,

L’utilisation de l'insuline glargine s'avère efficace et bien tolérée dans le contrôle glycémique du diabète de type 2 chez une population large et diversifiée

L’algorithme 2 a démontré un meilleur contrôle glycémique lorsque le patient est impliqué dans la gestion de sa titration d’insuline avec une faible incidence d’ hypoglycémie.