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- Source: Campus Sanofi
Initiation de l’insuline en médecine générale : les bons réflexes dès le départ
L’initiation d’une insuline basale est une étape charnière pour une bonne prise en charge des patients atteints de diabète de type 2 (DT2).
Cet article vous présente les bons réflexes et les recommandations utiles pour votre pratique quotidienne.
Quelles sont les questions qui se posent à l’initiation de l’insulinothérapie ?
À qui s’adresse l’insulinothérapie ? 1
Parcourons les recommandations de prise en charge du DT2 à travers 2 profils patients
La prise en charge par insulinothérapie est recommandée pour différents profils de patients, après mise en place et échecs de mesures hygiéno-diététiques et optimisation d’un traitement par ADO, généralement en bithérapie metformine + sulfamide hypoglycémiant. Afin d’illustrer la diversité de la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2, suivons 2 patients aux profils différents, candidats à l’insulinothérapie.
Aicha, 58 ans
Diabétique depuis 3 ans.
Sous 2 antidiabétiques oraux dont metformine, IMC 29 Kg/m²,
HbA1c 8,1% depuis un an, GAJ : 1,32 g/L, lithiase/pancréatite +
intolérance sulfamides.
3 ans
Bithérapie par 2 ADO dont metformine
- GAJ : 1,32 g/L
- HbA1c : 8,1% depuis 1 an
- IMC : 29 Kg/m²
- PA : 130/70 mmHg
- Cl : 80 ml/min
- Microalb : -
- ATCD : Pancréatite aiguë datant de 5 mois liée à une migration de lithiase, intolérance aux sulfamides : éruption cutanée
- Fait de son mieux.
- Activité physique 1 fois / semaine et fait des trajets à pied
Mohamed, 79 ans
Diabétique depuis + de 20 ans.
Sous metformine et sulfamide, IMC 28 Kg/m², HbA1c 9,5%, GAJ : 1,90 g/L, Microalb +, AOMI stentée.
+ de 20 ans
- Metformine
- Sulfamide aux doses maximales depuis 7 ans
- GAJ : 1,90 g/L
- HbA1c : 9,5% depuis 1 an
- IMC : 28 Kg/m²
- PA : 145/79 mmHg
- Cl : 60 ml/min
- Microalb : +
- Complications : AOMI stentée et RD minime
- Mange une part de gâteau de temps en temps…
ADO : Antidiabétique oral
1. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.
Pourquoi avoir le réflexe insulinothérapie ? 1,2
Quel est l'objectif d'HbA1c pour Aicha et Mohamed ?
Le choix de traitement repose en partie sur l’écart par rapport à l’objectif d’HbA1c. L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction des caractéristiques du patient (âge, durée du diabète, espérance de vie, comorbidités…) et il peut évoluer au cours du temps.
| Profil du patient | HbA1c CIBLE |
| La plupart des patients DT2, ainsi que les personnes âgées dites « vigoureuses » et dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante | ≤ 7% |
| DT2 nouvellement diagnostiqué, dont l’espérance de vie est > 15 ans et sans antécédent cardio-vasculaire | ≤ 6,5%* |
| DT2 :
- Avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie limitée (< 5 ans) - Ou avec des complications macrovasculaires évoluées - Ou ayant une longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7% s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères - Ou les personnes âgées dites « fragiles », à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades |
≤ 8% |
| Personnes âgées dites « malades », dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social | ≤ 9% |
* Sous réserve d’être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale (metformine, voire inhibiteurs des alphaglucosidases).
Les glycémies à jeun moyennes sont corrélées au taux d’HbA1c :
| OBJECTIF D’HbA1c | GLYCÉMIE À JEUN* MOYENNE (g/L) |
| < 6% | < 1 |
| 7% | < 1,20 - 1,3 |
| 8% | < 1,60 |
| 9% | < 1,80 |
* Ou autres glycémies pré-prandiales
Objectifs pour Aicha : HbA1c ≤ 6,5%*, GAJ < 1 g/L
Objectifs pour Mohamed : HbA1c ≤ 8%, GAJ < 1,60 g/L
* Sous réserve d’être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale (metformine, voire inhibiteurs des alphaglucosidases).
HbA1c : Hémoglobine glyquée A1 ; GAJ : Glycémie à jeun
1. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.
2. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Argumentaire scientifique. Janvier 2013.
Quand avoir le réflexe insulinothérapie ? 1,3
À quel moment faut-il initier un traitement par insuline ?
Ci-dessous un schéma interactif décrivant les réflexes "insuline" selon la situation clinique.
L'insulinothérapie est à discuter avec le patient et à accompagner pour une décision médicale partagée*.
Cas général
Cas particuliers : intolérances & contre-indications
Diabète d’emblée très déséquilibré
a : En cas d’intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants, d'autres schémas thérapeutiques peuvent être proposés. Se référer aux recommandations de prise en charge complète.
b : Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré une monothérapie par sulfamide hypoglycémiant (metformine non tolérée ou contre-indiquée) et si l’écart à l’objectif est inférieur à 1% d’HbA1c, d'autres schémas thérapeutiques peuvent être proposés. Se référer aux recommandations de prise en charge complète.
c : En cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants, d’autres alternatives sont possibles. Se référer aux recommandations de prise en charge complète.
* Selon la recommandation de la Haute Autorité de Santé, le processus de la décision médicale partagée implique un temps de délibération patient/praticien.
** NB : la place des analogues du GLP-1 dans les recommandations HAS de 2013 était réservée aux patients avec un IMC de 30 ou plus. Pour la place dans la stratégie thérapeutique actualisée des analogues du GLP-1, se référer aux avis de la commission de transparence correspondants.
IMC : Indice de masse corporell
1. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.
3. HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Algorithme : Diabète de type 2. Janvier 2013.
Comment préparer le patient à l’insulinothérapie ? 4
Check-list pour une décision médicale partagée et une adhésion au traitement
Informer
Traitement
Ses risques (hypoglycémies)
Ses avantages
Les modalités de surveillance
Motiver
Acceptation du traitement
Accompagner
Recours aux associations de patients possible
Évaluer
Capacités d’apprentissage
Autonomie du patient et de son entourage
Éduquer
Autosurveillance glycémique
Diététique/activité physique
Interprétation des glycémies, adaptation des doses d’insuline
Prévention et gestion des épisodes d’hypoglycémie
4. HAS/ANSM. Guide parcours de soins - Diabète de type 2 de l‘adulte. Mars 2014.
Comment initier l’insulinothérapie ? 1
Adopter une approche simple et logique
Selon les recommandations de la HAS 1, lors de la mise en place de l’insulinothérapie, il est recommandé de débuter :
- de préférence par une insuline intermédiaire (NPH) au coucher ;
- ou par une insuline analogue lente si le risque d’hypoglycémie nocturne est préoccupant.
Les règles de pratiques suivantes peuvent être appliquées :
- HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.
Comment optimiser l’insulinothérapie ? 1
Quelles sont les possibilités en cas de GAJ non à l’objectif ?
HbA1c non à l’objectif ET GAJ à l’objectif & GPP non à l’objectif
Intensification*
HbA1c non à l’objectif ET
GAJ non à l’objectif
Optimisation de l'insuline basale*
-
S'assurer de l'application des règles hygiéno-diététiques
-
Vérifier adhésion au traitement/application de l’algorithme de titration
-
Optimiser les traitements associés*
-
S’assurer de la pertinence du maintien de l’insuline basale*
-
Envisager une nouvelle insuline basale*
-
Accompagner/éduquer le patient
* Le recours à un endocrinologue sera envisagé pour instaurer ou optimiser le schéma insulinique en cas de difficulté à atteindre les objectifs glycémiques fixés.
GAJ : Glycémie à jeun ; GPP : Glycémie post-prandiale
- HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.
En résumé
Les réflexes pour la mise sous insuline de vos patients atteints de diabète de type 2 1
- HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013.
- HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Argumentaire scientifique. Janvier 2013.
- HAS/ANSM. Recommandation de bonne pratique - Algorithme : Diabète de type 2. Janvier 2013.
- HAS/ANSM. Guide parcours de soins - Diabète de type 2 de l‘adulte. Mars 2014.
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