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- Source: Campus Sanofi
Maîtriser la variabilité glycémique dans le diabète de type 1
La variabilité glycémique, fluctuations de la glycémie autour de la moyenne, est marquée chez le patient DT1: approches pour mieux la maîtriser au-delà du suivi de l'HbA1c.
Maîtriser la variabilité glycémique : l’HbA1c ne suffit pas
Évaluer l’équilibre glycémique du patient diabétique en se basant sur le taux d’HbA1c ne permet pas d’apprécier la variabilité glycémique (VG), paramètre important dans la prise en charge de ces patients. En effet, 2 sujets avec un taux d’HbA1c identique de 8,0 % peuvent présenter une VG différente 1 :
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* Tracés sur 7 jours de la glycémie de 2 sujets avec un taux d’HbA1c identique de 8,0 % mais avec des degrés différents de VG. Le sujet 1 présentait de nombreux épisodes d’hypoglycémie et d’hyperglycémie reflétant une VG élevée, tandis que le sujet 2 ne présentait pas ces épisodes traduisant une VG faible. 1
Pour évaluer l’équilibre glycémique de manière plus précise, il est intéressant de voir au-delà de l’HbA1c seule. En effet, conjointement à l’HbA1c, la variabilité glycémique constitue un paramètre pertinent du contrôle glycémique quotidien et du risque d’hypoglycémie. 1-5
La variabilité glycémique est l’un des principaux paramètres de la mesure continue du glucose (MCG). Elle offre une image des fluctuations glycémiques quotidiennes d’un patient incluant les épisodes d’hyperglycémie et d’hypoglycémie. 1-3
Une variabilité glycémique importante peut avoir un impact négatif considérable sur la vie des patients diabétiques et représente un défi pour le médecin. 1,2
En effet, elle peut engendrer un ensemble de complications graves :
Maîtriser la variabilité glycémique : le « Time-In-Range » (TIR) pour prévenir les complications du diabète
La variabilité glycémique se caractérise par 2 dimensions 1 :
- L’amplitude glycémique déterminée par le coefficient de variation de la glycémie (% CV). 1
- Le temps déterminé par le « Time-In-Range » (TIR) qui constitue également un paramètre clinique d’importance dans le contrôle de la glycémie. Il représente le pourcentage de temps, sur une période de 24 heures, pendant lequel la glycémie est dans la cible : habituellement 70–180 mg/dL (3,9–10,0 mmol/L). 12-14
La diminution du TIR est associée à une fréquence augmentée de rétinopathie et de microalbuminurie chez les patients DT1. 13
*Analyse post hoc séparée utilisant l’ensemble des données DCCT pour évaluer l’association du TIR de 70-180 mg/dL (3,9–10 mmol/L) avec le développement ou la progression de la rétinopathie et la microalbuminurie. Les critères pour le résultat de rétinopathie ont été remplis par 271 personnes sur 1 440 participants (19 %), et pour l’albuminurie : 116 participants sur 1 283 (9 %). Le TIR moyen des profils à 7 points pour les 1 440 personnes était de 41 ± 16 %.
Fixer au patient diabétique un objectif de TIR > 70 % est essentiel pour aider à réduire le risque de complications microvasculaires associées.13
Maîtriser la variabilité glycémique : des objectifs fixés par le consensus international *
Les recommandations de l’ADA 2020 16 et du consensus international sur le TIR 17 prévoient des objectifs ** de coefficient de variation glycémique et de TIR pour les patients adultes DT1 et DT2.
Recommandations additionnelles sur le % de temps passé dans les différents intervalles de glycémie :
Glycémie > 250 mg/dL : TIR < 5 % | Glycémie > 180 mg/dL : TIR < 25 % | Glycémie < 70 mg/dL : TIR < 4 % | Glycémie < 54 mg/dL : TIR < 1 %
Aider les patients DT1 à réduire leur variabilité glycémique et optimiser leur TIR constitue un élément clé pour une gestion efficace de leur diabète. 12,16
* Recommandations internationales du International Consensus on Time in Range, soutenu par : American Diabetes Association, American Association of Clinical Endocrinologists, American Association of Diabetes Educators, European Association for the Study of Diabetes, Foundation of European Nurses in Diabetes, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, JDRF, and Pediatric Endocrine Society 12
** Ces objectifs sont déterminés pour la plupart des patients adultes DT1 et DT2. Les recommandations internationales prévoient des objectifs différents pour les patients DT1 et DT2 âgés/à haut risque et pour les femmes enceintes DT1. 12
*** Certaines études suggèrent qu’abaisser la cible % CV (< 33 %) permet une protection supplémentaire contre l’hypoglycémie pour les patients sous traitement par insuline ou sulfamides hypoglycémiants.
**** Pour les patients < 25 ans, si l’objectif HbA1c est de 7,5 %, fixer la valeur cible de TIR à environ 60 %.
ADA : “American Diabetes Association” ; DT1 : Diabétiques de type 1 ; DT2 : Diabétiques de type 2 ; HbA1c : Hémoglobine glyquée A1 ; % CV : Coefficient de variation de la glycémie ; TIR : “Time-in-Range”, temps passé dans la cible.
Retrouvez les objectifs de coefficient de variation glycémique et de TIR ainsi que l’essentiel des recommandations pour l’ensemble de vos patients DT1.
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- Consensus ADA, EASD. Diabetes Care. 2021.
La variabilité glycémique correspond à l'amplitude des fluctuations de la glycémie au cours de la journée, indépendamment de la valeur moyenne mesurée par l'hémoglobine glyquée. Une variabilité élevée est associée à un risque accru d'hypoglycémies et pourrait contribuer au risque de complications à long terme. Elle est particulièrement marquée chez les patients diabétiques de type 1 en raison de l'absence de sécrétion résiduelle d'insuline.
La mesure continue du glucose constitue l'outil de référence pour évaluer la variabilité glycémique, en complément de l'autosurveillance glycémique capillaire classique. Ces dispositifs fournissent des indicateurs comme le temps passé dans la cible glycémique ou l'amplitude des excursions glycémiques. Ces données enrichissent l'évaluation clinique au-delà de la seule hémoglobine glyquée.
L'adaptation du schéma insulinique, incluant le choix de l'insuline basale et l'ajustement des doses prandiales, contribue à réduire la variabilité glycémique. L'éducation thérapeutique sur la gestion de l'alimentation et de l'activité physique joue également un rôle important. Le recours à la mesure continue du glucose permet d'ajuster plus finement la prise en charge au profil de chaque patient.
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