Pacjent z cukrzycą i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym – jak leczyć by leczyć skutecznie?

Z tego artykułu dowiesz się:

• jak cukrzyca powiązana jest z chorobą afektywną dwubiegunową,
• czym jest diabetes distress i diabetes burnout,
• na czym polega trudność w dobraniu leków,
• jaka jest rola nowoczesnych technologii  w leczeniu cukrzycy u pacjentów z zaburzeniem afektywnych dwubiegunowym.

Pacjent z cukrzycą i zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym – jak leczyć by leczyć skutecznie?

Światowa Organizacja Zdrowia wymienia szereg tzw. chorób cywilizacyjnych. Wśród nich wysokie miejsce pod względem rozpowszechnienie, kosztów związanych z leczeniem i współchorobowością  z innymi schorzeniami zajmuje cukrzyca.

Cukrzyca niejedno ma imię. Pod ta nazwą kryje się kilka różnych jednostek chorobowych, o różnej etiologii, możliwościach terapeutycznych i rokowaniach. Wspólnym objawem wszystkich typów cukrzycy jest podwyższony poziom glikemii i towarzyszące temu przeróżne dolegliwości i obciążenia, których intensywność zależy od szeregu czynników. Aktualnie wyróżnia się cukrzycę typu 1, typu 2, typu 3, cukrzycę ciążową. cukrzycę w ciąży, cukrzycę typu LADA, cukrzycę typu MODY. Celem leczenia każdego z typów cukrzycy jest uzyskanie normoglikemii, którą ocenia się zarówno poprzez regularny pomiar przy użyciu coraz to nowszych narzędzi diagnostycznych dostępnych dla paktów (glukometry, FGM – z ang. flash glucose monitoring, CGM - z ang. continous glucose monitoring), jak i poprzez ocenę parametrów fizjologicznych, takich jak hemoglobina glikowana (HBa1C), a także poziom cholesterolu, ocena pracy nerek, ocena stanu dna oka (siatkówki). Ta kompleksowa diagnostyka ma na celu sprawdzenie czy poziom wyrównania cukrzycy (aktualnie opisywany jako TIR – z ang, time in range) jest wystarczający dla uniknięcia rozwoju późnych powikłań cukrzycy, takich jak nefropatia, retinopatia, neuropatia, chorób układu krążenia i innych. Bieżąca kontrola poziomu cukru we krwi jest również niezbędna aby zapobiec na bieżąco możliwym ostrym, utrudniającym codzienne funkcjonowanie stanom takim jak hipoglikemia czy kwasica ketonowa, wywołana hiperglikemią. 

Złożoność mechanizmów związanych z leczeniem cukrzycy sprawia, że pacjent chorujący na tą przewlekłą chorobę, niezależnie od jej typu, musi nauczyć się odpowiedniej samokontroli i zrozumieć jakie są optymalne dla jego leczenia metody terapeutyczne. Podstawą jest oczywiście odpowiednia, wielospecjalistyczna opieka medyczna, począwszy od lekarza diabetologa, lekarza rodzinnego, poprzez pielęgniarkę, edukatora, psychologa, okulistę, ewentualnie nefrologa, neurologa, kardiologa itd. Niemniej jednak na co dzień to sam pacjent staje się dla siebie specjalistą - to od podejmuje decyzje terapeutyczne 24 h na dobę, dotyczące dawkowania insuliny, regulacji diety, wysiłku fizycznego, wymiany sprzętu, którym dokonuje pomiaru glikemii czy podaje insulinę (np. sensory, dreny, igły do wstrzykiwaczy, igły do nakłuwaczy) itd. Ten wymóg ogromnej samoświadomości w zakresie tej specyficznej choroby przewlekłej z jednej strony może być dla pacjenta źródłem rozwoju, zdolności do dbania o swój organizm w szerokiemu zakresie, stosowania odpowiedniej profilaktyki prozdrowotnej także w kontekście innych chorób, z drugiej jednak strony stanowić może źródło przewlekłego stresu i obciążenia. Owo przeciążenie, jeśli nie zostanie w odnowieni sposób odbarczone, u wielu pacjentów prowadzi do rozwoju zjawisk opisywanych ostatnio szeroko w literaturze przedmiotu – diabetes distress lub diabetes burnout. Diabetes distress to stan utrzymujących się silnych negatywnych emocji wobec cukrzycy i jej leczenia – może to być złość, frustracja, lęk, zniechęcenie, wstyd, nienawiść itd. Stan ten utrudnia pacjentowi koncentrację na realizacji ważnych dla niego celów życiowych, odbiera radość życia, znaczeni obniża akceptację choroby i całościowy poziom jakości życia. Nieleczony może doprowadzić do rozwoju depresji lub innych zaburzeń psychicznych. 

Pozostawiony bez odpowiedniej interwencji terapeutycznej diabetes distress może także doprowadzić do zespołu diabetes burnout – wypalenia cukrzycowego, któremu towarzyszy już nie tylko przeżywanie negatywnych emocji, ale także na poziomie behawioralnym poczucie wyczerpania, przytłoczenia cukrzycą, a co za tym idzie zaniedbywania na różne sposoby leczenia cukrzycy, unikanie pomiarów glikemii, podawania dawek insuliny i przyjmowania leków w sposób przypadkowy, unikanie wizyt u specjalisty etc. Konsekwencje z tym związane mogą być dla pacjenta tragiczne w skutkach na poziomie psychicznym i fizjologicznym. Dlatego tak niezmiernie istotna jest odpowiednia psychoedukacja, opieka psychodiabetologiczna i wczesna interwencja terapeutyczna. 
Niezależnie od opisywanych powyżej reakcji na przewlekłe przeciążenie związane z cukrzycą, dodatkowym zagrożeniem jest zwiększone ryzyko zachorowania na depresję – najnowsze badania wskazują, że także na zaburzenia afektywne dwubiegunowe - z powodu czynników biologicznych. Obszerny przegląd badań wskazuje, iż ryzyko występowania depresji u pacjentów z cukrzycą jest dwa-trzy razy wyższe niż w populacji ogólnej, co przekłada się na fakt, że na depresję choruje ok 40% pacjentów z cukrzycą. Hipotezy biologiczne stanowiące aktualnie przedmiot badań naukowców, wskazują na współwystępowanie w cukrzycy i depresji zwiększonej koncentracji wybranych marketów stanu zapalnego w porównaniu do populacji pacjentów bez cukrzycy i bez depresji. Część badaczy wskazuje, iż diagnoza depresji często poprzedza wystąpienie cukrzycy.

Niewiele do tej pory badań poświęcono cukrzycy i zaburzeniom dwubiegunowym, choć i tu pojawiają się w literaturze nowe istotne doniesienia. Przeprowadzone na populacji niemal stu pacjentów z 1 typem cukrzycy badania własne, prowadzone w zespole, ujawniły występowanie w tej populacji cech dwubiegunowości u ponad 20% badanych pacjentów, przy braku zależności od płci, wieku czy stopnia wyrównania cukrzycy. Odsetek ten jest istotnie wyższy od obserwowanego w populacji ogólnej.
Dostępne publikacje w tym zakresie wskazują na specyfikę współwystępowania cukrzycy i zaburzenia dwubiegunowego. Po pierwsze sama dwubiegunowości nie zawszę bywa odpowiednio zdiagnozowana, zdarza się, iż pacjenci w wyniku niewystarczającej pogłębionej diagnostyki różnicowej maję błędne rozpoznanie depresji, zaburzenia osobowości typu borderline, ADHD, itd., podczas gdy u podłoża zgłaszanych przez nich objawów leży zaburzenie afektywne dwubiegunowe. Po drugie, objawy zaburzenia afektywnego dwubiegunowego mogą dla pacjenta z cukrzycą stanowić dodatkowe źródło licznych trudności – pacjent w stanie manii może mieć znaczący kłopot z kontrolą glikemii, odpowiednią reakcją na jej wahania, które ze względu na biologiczne mechanizmy epizodu maniakalnego mogą być dodatkowo nasilone, może mieć trudności z oszacowaniem przyjętej liczby węglowodanów, intensywności podjętego wysiłku fizycznego itd. Wiadomym jest, że w codziennym życiu pacjenta z cukrzycą odpowiednia kontrola tych czynników jest niejako wymogiem terapeutycznym. Co więcej, pacjent w stanie psychozy maniakalnej może popełniać bardzo niebezpieczne błędy w zakresie dawkowania insuliny ze względu na zniesioną zdolność do adekwatnej oceny swojego stanu psychosomatycznego. Może się zdarzyć iż nie rozpozna objawów hipo czy hiperglikemii, które w stanie stabilności emocji są dla większości pacjentów dość łatwe do rozpoznania i natychmiast w sposób niemal automatyczny stymulują pacjenta do podjęcia odpowiedniego działania.
 

Błędne koło sprzężeń zwrotnych wtórnie może prowadzić do dekompensacji metabolicznej nasilającej sam epizod maniakalny. Z drugiej strony spadek afektu, następujący po epizodzie maniakalnym może wywołać u pacjenta zniechęcenia do zajmowania się sobą, poczucie bezsilności, przeciążenie, wstydu, zmęczenia, kolejnego pogorszenia wyrównania metabolicznego i wtórnie nasilenia objawów depresyjnych.
W całej tej dość złożonej klinicznie sytuacji dodatkowym wyzwaniem staje się odpowiedni dobór leków. Lekarz psychiatra dokonujący wyboru farmakoterapii musi uwzględnić wpływ wybranej substancji na parametry metaboliczne, możliwy wzrost masy ciała, zwiększone ryzyko hiper lub hipoglikemii, obciążenie dla przewlekłej choroby nerek, jeśli taka u pacjenta z cukrzycą już występuje jako powikłanie cukrzycy oraz możliwe interakcje z przyjmowanymi przez pacjenta lekami. 
Dobór odpowiedniej metody terapeutycznej wymaga nie tylko odpowiedniej czujności i weryfikacji możliwych obciążeń, ale także, a może nawet przede wszystkim odpowiedniej współpracy pomiędzy specjalistami i specjalistami a pacjentem. Im lepsza współpraca na linie diabetolog - psychiatra - pacjent, tym większa szansa na sukces terapeutyczny i uzyskanie optymalnego dobrostanu psychicznego i fizycznego pacjenta. 
Pomocne w leczeniu cukrzycy u pacjentów z zaburzeniem afektywnych dwubiegunowym mogą być osiągniecia nowoczesnych technologii. Ciągły monitoring glikemii (CGM) lub zaawansowany system hybrydowej zamkniętej pętli (AHCL) mogą stanowić doskonałe odciążenie pacjenta i zapewnić mu bezpieczeństwo w leczeniu cukrzycy zwłaszcza w sytuacji nasilenia objawów zaburzenia afektywnego. Ograniczeniem w stosowaniu tych rozwiązań są dla wielu pacjentów związane z tym koszty, choć na szczęście możliwości refundacji w tym zakresie zaczynają się otwierać także dla pacjentów w Polsce. 

Szczególnej uwagi klinicznej i diagnostycznej wymaga obecność objawów CHAD u pacjentek z cukrzycą ciążową lub cukrzycą w ciąży oraz u pacjentów z 3 typem cukrzycy, zwanej cukrzycą wtórną, który może być konsekwencją m. in nadczynności tarczycy, zespół Cushinga, zespołu policystycznych jajników, mukowiscydozy, ostrego lub przewlekłego zapalenie trzustki ostre, jak i zapalenie trzustki, akromegalii, nowotwór (np. rak trzustki, ale i guzy produkujące różne hormony – np. glukagonoma, somatostatinoma czy guz chromochłonny nadnerczy), schorzeń spichrzeniowych (np. hemochromatoza) czy stan po usunięciu trzustki najczęściej w wyniku choroby nowotworowej. U takich pacjentów decyzje terapeutyczny wymagają synchronizacji procesów leczenia, a osiągnięcie optymalnego efektu terapeutycznego w jednym obszarze będzie sprzyjać leczeniu w pozostałych.
Warto pamiętać, że w leczeniu pacjentów z cukrzycą i chorobą afektywną dwubiegunową rozważyć także zastosowanie psychoterapii, jeśli pacjent jest zmotywowany do podjęcia pracy nad sobą lub zapewnienia regularnego wsparcia psychologicznego, jeżeli pacjent nie jest gotowy/chętny do podjęcia psychoterapii.

Podsumowując, pacjent chorujący na cukrzycę i zaburzenie afektywne dwubiegunowe wymaga odpowiedniej specjalistycznej diagnostyki i zsynchronizowanej terapii uwzgledniającej współchorobowość. Trzeba jednak zawsze mieć na uwadze jego ogólna sytuację życiową, cele, plany marzenia i tym samym jego indywidualne zaangażowanie we współpracę w leczeniu w taki sposób, by efekt terapeutyczny mógł prowadzić do dobrej jakości życia i poczucia satysfakcji z pełnionych w nim ról.