Cá Thể Hóa Điều Trị Nội Khoa Triệu Chứng Đường Tiểu Dưới Do Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt - Tình Huống Lâm Sàng

Chuẩn Đoán

LUTS do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Bàn Luận Ca Lâm Sàng

Bệnh nhân nam, trong độ tuổi trung niên khởi phát với triệu chứng đường tiểu dưới với triệu chứng chứa đựng (tiểu đêm), triệu chứng đi tiểu (tia nước tiểu yếu, tiểu rỉ, tiểu phải rặn) [1]. Những triệu chứng này xuất hiện từ từ, diễn tiến kéo dài và có xu hướng nặng dần, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Thang điểm IPSS 18 ở mức trung bình, ảnh hưởng khá đáng kể đến chất lượng cuộc sống (QoL=4đ).

Thăm khám thấy tuyến tiền liệt to đều, không nhân cứng, PSA 2.09ng/ml, hình ảnh siêu âm trực tràng cho thấy tuyến tiền liệt to đồng nhất, TPTNT bình thường nghĩ nhiều đến tăng sinh lành tính tuyến liệt.

Điều Trị

Theo hướng dẫn lâm sàng của hiệp hội niệu khoa châu Âu năm 2020 và không có nhiều thay đổi trong năm 2021, bệnh nhân này có chỉ định điều trị bằng thuốc để cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới với IPSS ở mức độ trung bình (8-19đ). Các nhóm thuốc có thể được sử dụng bao gồm ức chế thụ thể alpha, ức chế men 5-alpha reductase, ức chế thụ thể muscarinic, ức chế 5 phosphodiesterase, thảo dược, đồng vận thụ thể beta-3. Trong trường hợp này, lựa chọn khởi đầu với đơn trị liệu bằng ức chế thụ thể alpha do thể tích tuyến tiền liệt không quá lớn (<40ml), than phiền chính là triệu chứng tống thoát (emptying) hơn là triệu chứng chứa đựng (storage), thể tích nước tiểu tồn lưu không đáng kể (<150ml) và Qmax thấp [2].

Thụ thể alpha là nhóm thụ thể của hệ thần kinh thực vật, thuộc hệ giao cảm bên cạnh hai nhóm thụ thể khác là beta và dopamin, phân bố khắp nơi trong cơ thể. Ở tuyến tiền liệt, cổ bàng quang và cơ thắt niệu đạo là thụ thể alpha phân lớp 1(α1). Khi bị kích thích có xu hướng ngăn dòng nước tiểu vì vậy các hợp chất có tác dụng đối vận thụ thể này có vai trò trong kiểm soát các triệu chứng đường tiểu dưới [3]. Thụ thể α1 tại vùng tuyến tiền liệt và cổ bàng quang liên quan cơ chế động của quá trình tắc nghẽn
trong đó nhóm α1A có tính chọn lọc cao đặc trưng cho khu vực này trong khi α1B còn phân bố ở cơ trơn mạch máu và α1D phân bố ở tủy sống và đỉnh bàng quang [4].

Các nhóm thuốc ức chế alpha thế hệ đầu không còn được dùng để điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt do tính ức chế không chọn lọc α1 - α2 nên thường gây hoa mắt, tim đập nhanh, rối loạn xuất tinh và ảnh hưởng thị lực. Nhóm ức chế alpha thế hệ hai lại liên quan đến triệu chứng tim mạch như mệt mỏi, hạ huyết áp, ngất nên hiện nay ít được sử dụng. Các thuốc ức chế alpha thế hệ thứ 3 như tamsulosin và alfuzosin có ái lực cao với thụ thể α1A, hạn chế được đáng kể các ảnh hưởng không mong muốn
so với các thế hệ tiền nhiệm [5].

Hiệu quả của nhóm ức chế thụ thể α1 được chứng minh cải thiện cả triệu chứng chứa đựng và tống xuất dù không có hiệu quả làm nhỏ lại tuyến tiền liệt nhưng có khả năng cải thiện thang điểm IPSS lên đến 50% và Qmax lên đến 40% [1].

Trong số các ức chế α1, alfuzosin và tamsulosin là những thuốc được ưa chuộng trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bởi tính chọn lọc lên thụ thể α1. Tamsulosin có ái lực cao với α1A gấp 10 lần α1B, thời gian bán hủy 19 giờ nên thích hợp dùng 1 lần mỗi ngày nhưng có liên quan đến hạ huyết áp tư thế và hội chứng mềm mống mắt [6].

Thống kê từ một phân tích hệ thống và phân tích gộp so sánh giữa tamsulosin và thảo dược cho thấy không khác biệt về hạ áp tư thế trong 6 tháng sử dụng (xấp xỉ 1%) nhưng tamsulosin có liên quan mạnh với tỉ lệ rối loạn phóng tinh (p<0.0001) và giảm ham muốn (p=0.03) [7].

Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân sau khi dùng ức chế alpha chọn lọc alfuzosin liều 10mg mỗi tối sau 1 tuần tái khám đã cải thiện các chỉ số trong thang điểm IPSS (18đ→10đ), QoL (4đ→2đ), Qmax (11→16ml/s). Không có tác dụng phụ nào được ghi nhận như hạ huyết áp tư thế, chóng mặt, không ảnh hưởng chức năng và trải nghiệm tình dục. Bệnh nhân hài lòng và mong muốn tiếp tục sử dụng thuốc này.