Skip To Main Content
Đây là trang thông tin này dành riêng cho các chuyên gia y tế sinh sống và làm việc tại Việt Nam
Campus
Campus
  • Article
  • Source: Campus Sanofi

Quản lý độc tính do hóa trị trên bệnh nhân ung thư (thực hành)

Báo cáo ca lâm sàng: hiệu quả của filgrastim trong dự phòng sốt hạ bạch cầu trong phác đồ hoá chất có docetaxel

TS. BS. Đỗ Huyền Nga

Trưởng khoa Nội tạo huyết - Bệnh viện K

Tóm tắt

Sốt hạ bạch cầu do hoá trị là một trong những biến chứng thường gặp nhất trong hoá trị ung thư. Chiến lược chính dự phòng sốt hạ bạch cầu là dùng thuốc G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) dự phòng hạ bạch cầu. Hiện chưa có nghiên cứu đầy đủ ở Việt Nam về hiệu quả của filgrastim trong dự phòng hạ bạch cầu do hoá trị. Chúng tôi trình bày một báo cáo trường hợp sử dụng filgrastim trong dự phòng hạ bạch cầu ở bệnh nhân ung thư vú.

Đặt vấn đề

Hạ bạch cầu là một trong những biến cố thường gặp và có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân khi sử dụng các phác đồ hoá trị liệu ung thư. Do các hoá chất sử dụng trong các phác đồ này như docetaxel, cyclophosphamide, actinomycin, vinblastine, paclitaxel, cisplatin, carboplatin và fluorouracil có tác dụng gây ức chế tuỷ. Hạ bạch cầu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, sốc nhiễm khuẩn và có thể dẫn đến tử vong. G-CFS đã được chứng minh hiệu quả giảm biến cố hạ bạch cầu bằng cách kích thích sản xuất bạch cầu hạt và tăng cường của tổ chức bạch cầu trung tính.1 Do đó, Hội Ung thư lâm sàn Hoa Kỳ (ASCO), Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị ung thư Châu Âu (EORTC), và Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia (NCCN) khuyến cáo sử dụng kích thích bạch cầu hạt dự phòng (G-CSF) ở những phát đồ hoá chất điều trị có nguy cơ hạ bạch cầu cao ( > 20%). 2,3 Ngoài ra, biến cố hạ bạch cầu có thể dẫn đến giảm liều, trì hoãn điều trị trong một số trường hợp phải dừng điều trị ảnh hưởng đến kết quả điều trị.4 Cường độ điều trị (RDI) của hoá chất tiền phẫu và hậu phẫu được báo cáo là quan trọng trong cải thiện thời gian sống thêm.4

Tuy nhiên, sử dụng G-CSF có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn như đau xương khớp, sốt, tăng bạch cầu, và một số trường hợp hiếm các phản ứng dị ứng đã được ghi nhận.5 Ngoài ra, việc sử dụng G-CSF làm tăng thêm chi phí đáng kể cho điều trị hoá chất trong ung thư.6 Do đó, điều quan trọng là lựa chọn những bệnh nhân ung thư sẽ được hưởng lợi từ điều trị dự phòng G-CSF khi điều trị hoá chất. Trước điều trị và tại mỗi chu kỳ hoá trị, bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ sốt giảm bạch cầu tổng thể dựa trên phác đồ hoá trị liệu, các yếu tố thuộc về bệnh nhân, tiền sử xảy ra biến chứng giảm bạch cầu trung tính (BCTT) và đặc điểm sử dụng G-CSF tại các chu kỳ trước.2

GiớI thiệu ca bệnh

Khám lâm sàng:

  • Thể trạng chung tốt, chiều cao 160cm, cân nặng 60kg (BMI = 23,4 kg/m2).
  • Khối u vú trái (T) vị trí 1/4 trên ngoài (2 giờ) cách núm vú 4 cm, không ghi nhận hạch thượng đòn và hạ đòn 2 bên.

Cận lâm sàng:

Chụp XQ tuyến vú ( (mamography) và siêu âm tuyến vú: tăng dày âm lan toả kèm viêm phù nề xung quanh tuyến vú T, vài hạch nách trái kích thước 1-2 cm, mất cấu trúc rốn hạch, không có vi vôi hoá trên chụp XQ vú.

Sinh thiết u vú T. Kết quả giải phẫu bệnh lý: ung thư biểu mô thể ống xâm lấn, độ III, kết qủa hoá mô miễn dịch: ER (+++) 90%, PR (++) 30%, Her2 (+++), Ki67 35%.

Các xét nghiệm cơ bản đánh giá giai đoạn (chụp MRI vú, XQ ngực và siêu âm ổ bụng): không phát hiện các tổn thương đa ổ vú và không có tổn thương di căn xa.

Chuẩn đoán xác định: K vú trái cT2N1M0 ( giai đoạn IIB)

ĐIều trị

Bệnh nhân có mong muốn bảo tồn vú. Sau khi trao đổi với kỹ thuật viên về tiềm năng phẫu thuật bảo tồn, bệnh nhân được điều trị như sau:

  • Đặt Clip vào vị trí khối u ban đầu đánh dấu vị trí u.
  • Điều trị hoá chất bổ trợ trước phác đồ TCH (docetaxel 75 mg/m2, carboplatin AUC 6, và trastuzumab liều nạp 8 mg/kg chu kỳ đầu sau đó 6mg/kg các chu kỳ sau).
  • Trước mỗi chu kỳ, bệnh nhân điều được làm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi và xét nghiệm sinh hoá cơ bản để theo dõi tác động bất lợi của hoá chất.

Trước hoá trị chu kỳ 1, đánh giá có nguy cơ hạ bạch cầu cao ( do phác đồ TCH có nguy cơ sốt hạ bạch cầu > 20% và mục tiêu điều trị triệt căn), bệnh nhân được dự phòng nguyên phát giảm bạch cầu hạt bằng pegfilgrastim 6mg tiêm dưới da vào ngày thứ 2 sau kết thúc hoá trị 24 giờ.

  Ngày BC/BCTT(G/L) Tiểu cầu Thời gian sử dụng filgrastim
Chu kỳ 1 - N0 31/08/2021 6,5/4,3 427 Pegfilgrastim 6 mg × 1 ống
Chu kỳ 1 - N8 08/08/2021 2,9/1,4 125 Theo dõi tại nhà
Chu kỳ 2 - N0 20/09/2021 4,2/1,9 196 Pegfilgrastim 6 mg × 1 ống
Chu kỳ 2 - N8 28/09/2021 5,3/2,2 138 Theo dõi tại nhà
Chu kỳ 3 10/10/2021 4,6/2,4 250 Pegfilgrastim 6 mg × 1 ống
Chu kỳ 4 31/10/2021 6,8/3,3 133 Pegfilgrastim 6 mg × 1 ống
Chu kỳ 5 19/11/2021 4,4/2,0 132 Pegfilgrastim 6 mg × 1 ống
Chu kỳ 6 08/12/2021 8,7/6,3 134 Pegfilgrastim 6 mg × 1 ống

BC: bạch cầu, BCTT: bạch cầu trung tính.

Vào ngày thứ 8 sau hoá trị chu kỳ thứ nhất, bệnh nhân được theo dõi công thức máu có xuất hiện hạ bạch cầu độ 2 (BC nadir 2,9/1,4 G/L) không có triệu chứng lâm sàng, được theo dõi tại nhà.

Bệnh nhân được điều trị đầy đủ các liệu trình hoá trị tiếp theo chu kỳ 2-6 và tiêm pegfilgrastim 6mg dự phòng sau hoá trị 24 giờ theo đúng lộ trình và liều khuyến cáo của phác đồ TCH.

Sau 6 chu kỳ, đánh giá đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng bằng thăm khám và siêu âm tuyến vú (giai đoạn ypTxN0M0) và bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn tuyến vú T ( lấy rộng vị trí u đánh dấu ban đầu) kèm vét hạch nách triệt căn.

Giải phẫu bệnh sau mổ: không còn tế bào ác tính trên bệnh phẩm tuyến vú và 10/10 hạch không có ung thư di căn (pCR).

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được xạ trị bổ trợ thành ngực, nâng liều ví trí u ban đầu và xạ trị hố nách.

Sau xạ trị, bệnh nhân được điều trị nội tiết bậc 2 (letrozole) kết hợp tiêm thuốc ức chế buồng trứng định kỳ do xét nghiệm nồng độ nội tiết của bệnh nhân chưa đạt ngưỡng mãn kinh. Dự kiến điều trị thuốc nội tiết 5-10 năm.

Bàn luận:

Giảm bạch cầu trung tính (BCTT) là một tác dụng không mong muốn thường gặp ở những người bệnh được hoá trị. Theo CTCAE v5.0, mức độ giảm bạch cầu hạt được chia làm 4 cấp độ: độ 1: 1,5 < BCTT < 1,8; độ 2: 1,0 < BCTT < 1,8; độ 3: 0,5 < BCTT < 1,0; độ 4: BCTT < 0,5.7 BCTT đóng vai trò bảo vệ cơ thể và chống lại nhiễm trùng. Giảm bạch cầu hạt có thể gây ra biến chứng nhiễm khuẩn đôi khi có thể tử vong, là nguyên nhân chính gây trì hoãn điều trị (trì hoãn ≥ 3 ngày so với lịch trình dự kiến), giảm liều ( giảm ≥ 15% liều dự kiến) hoặc thay đổi phác đồ, gây ra ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Do đó, Hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu (EORTC), và Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia (NCCN) khuyến cáo sử dụng kích thích bạch cầu hạt dự phòng (G-CSF) ở những phát đồ hoá chất điều trị có nguy cơ hạ bạch cầu cao ( > 20%). 2,3 Dự phòng G-CSF cũng đã được báo cáo giảm các độc tính không liên quan đến huyết học như biếng ăn, viêm miệng, viêm niêm mạc và tiêu chảy.8

Trong báo cáo trường hợp này, bệnh nhân đã được sử dụng phác đồ hoá chất có docetaxel kết hợp với carboplatin trong điều trị bổ trợ trước ung thu vú có kèm theo dự phòng giảm bạch cầu hạt bằng pegfilgrastim. Thực trạng dự phòng biến cố giảm bạch cầu hạt bằng G-CSF thời gian sử dụng còn có nhiều điểm chưa thống nhất, phụ thuộc vào đánh giá nguy cơ sốt giảm bạch cầu tổng thể dựa trên phát đồ hoá trị liệu, các yếu tố thuộc về bệnh nhân, tiền sử xảy ra biến chứng giảm BCTT và đặc điểm sử dụng G-CSF tại các chu kỳ trước.

Kết luận:

Tỷ lệ giảm bạch cầu hạt trong các phác đồ có docetaxel tương đối cao và sử dụng G-CSF dự phòng biến cố giảm bạch cầu hạt là cần thiết khi sử dụng các phác đồ có docetaxel.

G-CSF: Granulocyte colony-stimulating factor (Yêu tố kích thích bạch cầuu hạt); ASCO: American Society of Clinical Oncology (Hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ); EORTC: European Organisation for. Research and Treatment of Cancer (Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu); NCCN: National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia); BMI: Body mass index (chỉ số khối cơ thể); RDI: relative dose intensity (cường  độ điều trị); pCR: pathological complete response (đáp ứng hoàn toàn về bệnh học); CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events (Tiêu chí chung về biến cố ngoại vy).

  1. Kaushansky K. Lineage-specific hematopoietic growth factors. N Engl J Med. 2006;354(19):2034-2045. doi: 10.1056/NEJMra052706;
  2. Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2015;33(28):3199-3212. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3488;
  3. Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA, et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer Oxf Engl 1990. 2011;47(1):8-32. do: 10.1016/j.ejca.2010.10.013;
  4. Wilders H, Reiser M. Relative dose intensity of chemotherapy and its impact on outcomes in patients with early breast cancer or aggressive lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2011;77 (3):221-240. doi: 10.1016/j.critrevonc.2010.02.002;
  5. Lambertini M, Del Mastro L, Bellodi A, Pronzato P. The five "WS" for bone pain due to the administration of granulocyte-colony stimulating factors (G-CSFs). Crit Rev Oncol Hematol. 2014;89(1):112-128. do: 10.1016/j. critrevonc.2013.08.006;
  6. Aarts MJ, Gutters JP, Peters FP, et al. Cost Effectiveness of Primary Pegfilgrastim Prophylaxis in Patients With Breast Cancer at Risk of Febrile Neutropenia. J Clin Oncol. 2013;31(34):4283-4289. doi: 10.1200/JCO.2012.48.3644;
  7. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) | Protocol Development | CTEP. Accessed June 18, 2022. https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/ctc.htm;
  8. Aapro M, Crawford J, Kamioner D. Prophylaxis of chemotherapy-induced febrile neutropenia with granulocyte colony-stimulating factors: where are we now? Support Care Cancer Off J Multinatl Assoc Support Care Cancer. 2010;18(5):529-541. do: 10.1007/s00520-010-0816-y.

The case study in this publication reflects the clinical experience and opinions of the expert and are not necessary those of the editor or publisher. Any liability or obligation for loss or damage howsoever arising is hereby disclaimed.
© 2023 MIMS. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced by any process in any language without the written permission of the publisher.

6 Phùng Khắc Khoan, Lầu 2, Phường Đa Kao, Quận 1, TP. HCM

ĐT: (84-28) 3829 7923 | Fax: (84-28) 3822 1765 | Email: enquiry.vn@mims.com

Quản lý độc tính do hoá trị trên bệnh nhân ung thư - NHÀ XUẤT BẢN XÂY DỰNG. Số xác nhận đăng ký xuất bản: 930-2023/CXBIPH/01-166/XD ngày 27 tháng 03 năm 2023. Quyết định xuất bản số: 10-2023/QD-XBSDT-LK-NXBXD, ngày 28 tháng 03 năm 2023.

Tin tức liên quan