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Source: Campus Sanofi

Hypertension, diabète et maladie rénale: prise en charge combinée

Q: Pourquoi cette triple association augmente-t-elle le risque cardiovasculaire ?

L'hypertension, le diabète et la maladie rénale chronique partagent des mécanismes physiopathologiques qui s'aggravent mutuellement. Cette association accélère la progression de l'atteinte rénale et augmente significativement le risque d'événements cardiovasculaires. Une prise en charge globale et précoce est donc indispensable pour ralentir cette évolution. Les recommandations insistent sur un contrôle simultané de la pression artérielle et de l'équilibre glycémique.

Q: Quelles classes thérapeutiques sont recommandées dans ce contexte ?

Certaines classes antihypertensives offrent un effet néphroprotecteur particulièrement pertinent chez le patient diabétique avec atteinte rénale. Le choix thérapeutique doit également tenir compte de la fonction rénale résiduelle et du risque d'hyperkaliémie. Une adaptation posologique est souvent nécessaire en fonction du degré d'insuffisance rénale. Le suivi biologique régulier permet de sécuriser l'utilisation de ces traitements.

Q: Quelle surveillance mettre en place chez ces patients à haut risque ?

Une surveillance régulière de la fonction rénale, de la kaliémie et de l'équilibre glycémique est recommandée chez ces patients. Le contrôle de la pression artérielle doit être réalisé fréquemment pour ajuster le traitement si nécessaire. Une évaluation périodique de l'albuminurie permet de suivre la progression de l'atteinte rénale. Cette surveillance rapprochée s'inscrit dans une prise en charge multidisciplinaire du patient.

L'association hypertension artérielle, diabète et maladie rénale chronique: prise en charge de ce profil à haut risque, via un cas clinique.

CASE STUDY

Hypertension, T2D, and CKD

Hypertension

Office BP 152/76 mm Hg
Home BP 148/72 mm Hg

T2D

HbA1c 6.2%

CKD

Serum creatinine 1.7 mg/dL
eGFR 41 mL/min/1.73m²
Proteinuria 500 mg/24 h

Drug history

Losartan 50 mg/d
Furosemide 40 mg twice a day
Amlodipine 5 mg (bedtime)
Rosuvastatin 40 mg (bedtime)
Metformin 500 mg twice a day

What do Guidelines Say?

2023 ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
Endorsed by the European Renal Association and International Society of Hypertension

CV Risk According to Hypertension Grade/Stage

Claudette - Hypertension, T2D, and CKD

High-Normal
SBP 130 to 139
DBP 85 to 89

Grade 1
SBP 140 to 159
DBP 90 to 99

Grade 2
SBP 160 to 179
DBP 100 to 109

Grade 3
SBP ≥ 180
DBP ≥ 110

Stage 1

No other risk
factors

Low risk

Moderate risk

High risk

1 or 2 risk factors

Low risk

Moderate risk

Moderate to
high risk

High risk

≥3 risk factors

Low to
moderate risk

Moderate to
high risk

High risk

Stage 2

HMOD,
CKD grade 3, or
diabetes mellitus

Moderate to
high risk

High risk

Very high risk

Stage 3

Established CVD
or CKD grade ≥ 4

Very high risk

Complementary risk estimation
in Stage 1 with
SCORE2 / SCORE2-OP

< 2.5%

< 5%

< 7.5%

2.5 to < 7.5%

5 to < 10%

7.5 to < 15%

≥ 7.5%

≥ 10%

≥ 15%

Treatment Strategies in Patients With CKD Blood Pressure Targets

2023 ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

COR

LOE

BP should be monitored at all CKD stages. HTN is the most important risk factor for ESKD.

Immediate lifestyle interventions and drug treatment if office BP ≥ 140/90 mm Hg.

Primary goal < 140/90 mm Hg.

If tolerated < 130/80 mm Hg.

NOT < 120/70 mm Hg.

III

COR, class of recommendation; ESKD, end-stage kidney disease; HTN, hypertension; LOE, level of evidence.

Drug Choices

2023 ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

COR

LOE

ACE inhibitor or ARB at maximum-tolerated doses in moderate (UACR 30–300 mg/g) or severe albuminuria (>300 mg/g)

Resistant hypertension is very frequent

Combination treatment almost always recommended

SGLT2 inhibitors recommended for diabetic and nondiabetic CKD if eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m²

Nonsteroidal MRA finerenone in T2D with albuminuria if eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m² and potassium < 5 mmol/L

Patient Case

Issues

BP control inadequate
RAS blocker in suboptimal dose
Diuretic inadequate
No SGLT2 inhibitor
Multiple medications, complex regimen: long-term adherence?
Exposure to high/preventable CVD risk

BP-Lowering in Hypertension and CKD

ESH 2023 Guidelines

BP-Lowering in Patients With Hypertension and Chronic Kidney Disease

CKD stage 1–3 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m²

Step 1: Dual combination

ACEi/ARB + CCB or thiazide(-like) diuretic

Step 2: Triple combination

ACEi/ARB + CCB + thiazide(-like) diuretic

True resistant hypertension — Add

Spironolactone (preferred) or other MRA
β-blocker or α-1 blocker
Centrally acting agent

Step 1 Dual combination

Step 2 Triple combination

Step 3 Add further drugs

CKD stage 4–5 (not on dialysis) eGFR < 30 mL/min/1.73 m²

Step 1: Dual combination

ACEi/ARB + CCB or loop diuretic

Step 2: Triple combination

ACEi/ARB + CCB + loop diuretic

True resistant hypertension — Add

Chlorthalidone or diuretic switch
β-blocker or α-1 blocker
Centrally acting agent

+ SGLT2 inhibitor and/or finerenone

Elevated BP and CV Morbidity/Mortality in Individuals Eligible for

Dual BP-Lowering Therapy

Presented at ESH 2023

CPRD, HES, and ONS databases in England
1,426,079 patients
15-y period (2005–2019)

Adults with hypertension
qualifying for dual
BP-lowering therapy

(2018 ESC/ESH)

Primary endpoint:

Composite of nonfatal
MI/stroke, HHF, CV death

Event Rates in Individuals Eligible for Dual BP-Lowering Therapy

Database Study

Presented at ESH 2023

BP-lowering monotherapy
most common (43%–57%)
15-y event rates 27%
- All-cause death 33%
ASCVD increased ~ 2.5-fold
Diabetes ~ 1.5-fold

Patients with HTN qualifying for dual
BP-lowering therapy at
high CV risk
- Particularly persons with
  ASCVD or diabetes
Opportunity for
risk reduction via
timely initiation of dual
BP therapy

What Do the 2023 Guidelines Recommend for Out Patient?

Claudette, 62 y old

BMI 34 kg/m²
Ex-smoker

Incomplete BP control
Moderate dose of RAS blocker
Inadequate diuretic
No SGLT2 inhibitor
Multiple medications/complex regimen
Exposure to preventable CVD risk

Intensify BP-lowering treatment for optimal control

Titrate RAS blocker to full dose
Substitute furosemide with a thiazide
Add SGLT2 inhibitor

Simplify regimen (SPC) to maximize adherence

Evaluate 24-h ambulatory BP

L'hypertension, le diabète et la maladie rénale chronique partagent des mécanismes physiopathologiques qui s'aggravent mutuellement. Cette association accélère la progression de l'atteinte rénale et augmente significativement le risque d'événements cardiovasculaires. Une prise en charge globale et précoce est donc indispensable pour ralentir cette évolution. Les recommandations insistent sur un contrôle simultané de la pression artérielle et de l'équilibre glycémique.

Certaines classes antihypertensives offrent un effet néphroprotecteur particulièrement pertinent chez le patient diabétique avec atteinte rénale. Le choix thérapeutique doit également tenir compte de la fonction rénale résiduelle et du risque d'hyperkaliémie. Une adaptation posologique est souvent nécessaire en fonction du degré d'insuffisance rénale. Le suivi biologique régulier permet de sécuriser l'utilisation de ces traitements.

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