Điều Trị Ức Chế P2y12 + Aspirin Cho Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp: Giữ Nguyên Điều Trị Hay Xuống Thang?

Bấm vào đây để xem ấn bản gốc

Xuống thang từ prasugrel hoặc ticagrelor sang clopidogrel so với giữ nguyên điều trị ở bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da.

Xuống thang từ prasugrel hoặc ticagrelor sang clopidogrel + aspirin liên quan đến giảm các biến cố chảy máu + thiếu máu cục bộ (lợi ích lâm sàng ròng [LILSR]) so với việc tiếp tục dùng prasugrel hoặc ticagrelor ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp (ACS) được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI).

Những điểm chính cần lưu ý

• Trong phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCTs) này, chiến lược xuống thang (prasugrel hoặc ticagrelor sang clopidogrel + aspirin) so với chiến lược giữ nguyên điều trị (dùng prasugrel hoặc ticagrelor) ở bệnh nhân ACS sau PCI có liên quan đến:
  • Giảm nguy cơ xảy ra các biến cố thiếu máu cục bộ + chảy máu
  • Giảm nguy cơ của chảy máu típ ≥2 theo thang điểm BARC
  • Nguy cơ tương tự về tái thông mạch máu ngoài chương trình, tử vong do tim mạch, đột quỵ, tất cả biến cố chảy máu theo BARC và bất kỳ biến cố thiếu máu cục bộ nào
• Cần có các nghiên cứu chất lượng cao hơn nữa để thiết lập hiệu quả lâm sàng của chiến lược xuống thang do số lượng nghiên cứu được đưa vào có hạn

Tại sao điều này lại quan trọng

• So với clopidogrel, prasugrel và ticagrelor giúp giảm tốt hơn các biến cố thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân ACS được PCI, tuy nhiên cả hai đều có nguy cơ chảy máu cao hơn và được báo cáo là có mức độ tuân thủ điều trị thấp hơn clopidogrel.
• Trong nghiên cứu TALOS-AMI, chiến lược xuống thang vượt trội hơn chiến lược giữ nguyên điều trị về LILSR và clopidogrel cũng cho thấy không làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ, đồng thời làm giảm nguy cơ chảy máu.
• Nghiên cứu này được tiến hành nhằm thiết lập các lợi ích lâm sàng của chiến lược xuống thang (prasugrel hoặc ticagrelor sang clopidogrel) ở những bệnh nhân có ACS được PCI.

Thiết kế nghiên cứu

• Tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp các RCT được thực hiện bằng cách sử dụng sổ tay Cochrane về đánh giá hệ thống các can thiệp và báo cáo được ưu tiên cho các hướng dẫn đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp (PRISMA).
  • Các cơ sở dữ liệu như PubMed, EMBASE, Scopus, Web of Science, Cochrane Central và Google Scholar đã được tìm kiếm một cách có hệ thống từ khi mới ra mắt cho đến tháng 5 năm 2021.
• Tiêu chuẩn lựa chọn đối với các bài báo: RCT; các bài báo tiếng Anh; bệnh nhân ACS được PCI; chiến lược xuống thang liệu pháp kháng tiểu cầu so với chiến lược giữ nguyên điều trị; tiêu chí chính là LILSR; chảy máu BARC típ ≥2
• Tiêu chuẩn loại trừ: Nghiên cứu quan sát và không ngẫu nhiên
• Kết cục chính: Các biến cố thiếu máu cục bộ + chảy máu (LILSR) và chảy máu BARC típ ≥2
• Kết cục phụ: LILSR trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và bệnh nhân không STEMI, tái thông mạch máu ngoài chương trình, tử vong do tim mạch, đột quỵ và tất cả các biến cố chảy máu theo BARC

Các kết quả chính

Đặc điểm của bệnh nhân

• Nhìn chung, 5.952 bệnh nhân từ ba RCT đã được lựa chọn (nhóm xuống thang, n = 2.975; nhóm giữ nguyên điều trị, n = 2.977).
  • Tuổi trung bình (± độ lệch chuẩn) = 59 (± 10) tuổi; nam (phạm vi) = 78−84%

Tiêu chí đánh giá chính

• Các biến cố thiếu máu cục bộ + chảy máu (LILSR): Nhóm xuống thang có tỷ số nguy cơ (RR) thấp hơn về các biến cố thiếu máu cục bộ + chảy máu (LILSR) so với nhóm giữ nguyên điều trị (RR = 0,63, khoảng tin cậy (KTC) 95% : 0,47–0,85; P = 0,003)
• Chảy máu BARC típ ≥2: Nhóm xuống thang có nguy cơ chảy máu BARC típ ≥2 thấp hơn so với nhóm giữ nguyên điều trị (RR = 0,51, KTC 95%: 0,29–0,91; P = 0,02 [quy cho RCT thực hiện bởi Park và cộng sự])

Tiêu chí đánh giá phụ

• Bệnh nhân STEMI và không STEMI: Các biến cố thiếu máu cục bộ + chảy máu (LILSR) có RR thấp hơn đáng kể ở nhóm xuống thang so với nhóm giữ nguyên điều trị (RR = 0,47 [P = 0,0001]; và RR = 0,60 [P = 0,0008] tương ứng)
• Tái thông mạch máu ngoài chương trình: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm xuống thang và nhóm giữ nguyên điều trị (P = 0,91)
• Tử vong do tim mạch, đột quỵ, nguy cơ chảy máu BARC mọi cấp độ và bất kỳ biến cố thiếu máu cục bộ nào là tương tự nhau giữa nhóm xuống thang và nhóm giữ nguyên điều trị (P = 0,45, P = 0,11, P = 0,17, P = 0,16, tương ứng)

Phân tích dưới nhóm (xuống thang từ ticagrelor sang clopidogrel so với xuống thang từ prasugrel sang clopidogrel)

• Xuống thang từ ticagrelor sang clopidogrel cho thấy ít nguy cơ xảy ra biến cố chảy máu + thiếu máu cục bộ hơn (LILSR; RR = 0,56, KTC 95%: 0,41–0,75; P = 0,0001) so với xuống thang từ prasugrel (RR = 0,65, KTC 95%: 0,39–1,09; P = 0,08).

Các hạn chế

• Chỉ có ba RCT được đưa vào, ảnh hưởng đến khả năng ứng dụng kết quả.
• Tính không đồng nhất về LILSR có thể là do các RCT đưa vào được tiến hành ở các quốc gia khác nhau.
• Với thử nghiệm TROPICAL-ACS, chỉ kết cục của những bệnh nhân chuyển đổi sang clopidogrel được thu nhận để làm cho nhóm can thiệp được đồng nhất.