Trauma i jej konsekwencje

Z tego artykułu dowiesz się:

• co na temat PTSD mówił Freud,
• czym jest dysocjacja i konwersja w kontekście traumy,
• czym jest CPTSD, a czym BPD,
• co na temat traumy mówią badania naukowe.

Trauma i jej konsekwencje

Podejrzenia związane z tym na ile trauma psychiczna jest źródłem zaburzeń psychicznych pojawiają się właściwie od początku rozwoju psychoterapii czy nowoczesnej psychiatrii. Dość przytoczyć tutaj poglądy samego Zygmunta Freuda, który w pierwszych latach tworzenia psychoanalizy przekonany był, że źródłem zaburzeń emocjonalnych jego pacjentów są realne traumy spychiczne. Jak pisał w roku 1896 w tekście o obronnych neuropsychozach w kontekście urazów powodujących histerię: „muszą należeć do okresu wczesnego dzieciństwa (przed pokwitaniem), a na ich treść musi się składać prawdziwe podrażnienie narządów płciowych”.  Incydenty  z dzieciństwa, które pojawiły się podczas analizy, były „poważne”, „wręcz odrażające”, sprawcami były głównie „opiekunki”, „guwernantki i inne osoby ze służby, nauczyciele oraz niewinni bracia”

Późniejsza praca Zygmunta Freuda z pacjentami w pewnym stopniu podważyła jego początkowe przekonanie o bezpośrednim związku traumy relacyjnej z cierpieniem psychicznym. Z czasem opisy pacjentów dotyczące zdarzeń z przeszłości okazywały się być w części pochodną ich fantazji, zniekształceń wynikających z użycia mechanizmow obronnych. Zygmunt Freud niuansując swoje podejście, nie wycofał się jednak z przekonania, że jednym z czynników sprawczych rozwoju zaburzeń psychicznych są realne doświadczenia traumatyczne.

Zygmunt Freud wszystko co wiedział o dzieciństwie swoich pacjentów, dowiadywał się od nich samych w trakcie procesu psychoanalizy. Stąd też to, co działo się przed trzecim rokiem życia, czyli sprzed czasu, kiedy pochodzą nasze wspomnienia było przed twórca psychoanalizy skryte. Jak domyślał się w trakcie analizy pacjenta określonego mianem „człowieka od wilków”, traumatyzujące doświadczenia z tego okresu mogły wpływać na wiele kluczowych aspektów osobowości, mechanizmów radzenia sobie w sytuacjach trudnych czy być źródłem psychopatologii. To, co dla twórcy psychoanalizy wydawało się prawdopodobne, stało się oczywiste, gdy psychoanalitycy i psychoterapeuci rozpoczęli prace terapeutyczne z dziećmi. Konfrontowali się wtedy nie ze wspomnieniami traum, ale realnymi doświadczeniami, które na bieżąco kształtowały czy destruowały życie dzieci.  Jako pierwsza w tym względzie dostrzeżona została trauma wykorzystania seksualnego. Z czasem zaczęto dostrzega również inne wymiary traum. Dość przywołać tutaj prace Rene Spitza nad depresją anaklityczną. Dzięki temu, iż Spitz dokumentował na taśmie filmowej dewastujący wpływ oddzielenia od rodziców kilkunastomiesięcznych dzieci bez zapewnienia im alternatywnych opiekunów nadal możemy obejrzeć twarze dzieci pozbawionych troski macierzyńskiej. Początkowo roześmiana twarz małej Jane staje się maską pełną cierpienia, a każda próba kontaktu z nią początkowo wywołuje płacz a potem pełną rezygnacji obojętność . Trauma zaczyna być zatem rozumiana w latach 40-tych ubiegłego wieku nie tylko jako związana z tym jak aktywnie robi się dziecku krzywdę, ale też z tym, czego się go pozbawia: troski, opieki, czułości, respektowania jego pragnień, potrzeb, autonomii. Znajdzie to swój najpełniejszy wyraz w koncepcji więzi Johna Bowbiego podkreślającego znaczenie miłości w relacji z dzieckiem. 

W mainstreamie psychiatrii rozważania na temat traumy pojawiają się w pierwszej kolejności w kontekście traumy pola walki. Jako pierwsze opisane zostaje w tym względzie serce żołnierskie, dysregulacja emocjonalna i somatyczna pojawiająca się u żołnierza po walce. To dla amerykańskich żołnierzy wojny wietnamskiej w dużej mierze stworzona została diagnoza Zespołu Stresu Pourazowego. Z czasem uwaga badaczy i klinicystów skupia się na ofiarach takich traum wojennych, które dotyczyły cywilów i były związane z pobytami w obozach koncentracyjnych. Warto tu przywołać opisany przez krakowski zespół KZ-syndrome – zespół psychicznych konsekwencji wynikający z pobytu w obozie koncentracyjnym . 

Uczymy się też dostrzegać traumy dotykające tych, którzy jedynie przebywają w obszarze działań wojennych albo muszą przed wojną uciekać. Co trzecie dziecko przebywające w obszarze działań wojennych może cierpieć z powodu konsekwencji wojny, nawet jeśli nie jest bezpośrednią jej ofiarą . Wreszcie stosunkowo niedawno dostrzegamy jak destruktywna dla rozwoju dziecka może być przemoc domowa. Lektury przypadków z obszaru psychiatrii dzieci z początku zeszłego wieku, a nawet tych powojennych, bywają poruszające właśnie z uwagi na nieuwzględniania czasami obszaru, którym jest cierpienie dziecka. I tak na przykład w opisie pacjenta, nastolatka jeden z wybitnych przedwojennych psychiatrów drobiazgowo zastanawia się nad możliwymi schorzeniami psychiatrycznymi i neurologicznymi. Właściwie pomija jednak możliwość iż ucieczka dziecka z domu mogła być wynikiem próby uchronienia się przed biciem przez ojca . Podobną ślepotę dostrzec możemy w opisach przypadków i historiach chorób z lat 70, 80 a nawet 90-tych w kontekście nadużyć seksualnych.

To zresztą niezwykle charakterystyczna cecha naszego stosunku do traum. Trudno je dostrzec. Nie bez znaczenia są tutaj podstawowe mechanizmy jakimi radzimy sobie z traumą – dysocjacja i konwersja. Litościwie odbierają nam one czasami pamięć zdarzeń, przecinają związki między przeżywaniem a myśleniem. Zaprzeczenie dokonuje się zarówno w przestrzeni intrapsychicznej jak i interpersonalnej czy społecznej. Wysiłku wymaga dostrzeżenie i nazwanie traumy. W gabinecie psychiatrycznym czy psychoterapeutycznym musimy dążyć do tego aktywnie, by ją poznać, czasami wbrew komfortowi pacjenta czy naszemu. „I potem mnie dotknął, i potem mi to zrobił, dostawałem bęcki, strzelił mnie” - musimy wiedzieć co kryje się pod tymi słowami, nie nadawać im własnych znaczeń. Pacnięcie dla nas może oznaczać lekkie popchnięcie, pacjent zaś opisuje tymi słowami cios pięścią. Czasami sami uniemożliwiamy mówienie pacjenta o traumie, nie jesteśmy wrażliwi na subtelne sygnały, że ma ona miejsce. Jeśli pacjent konsekwentnie mówi o rodzicach „ojciec” i „matka”, to dlaczego my mówimy „mama” i „tata”. Jaki komunikat przekazujemy w ten sposób dziecku., Jeśli dziecko milczy, bo jeśliby powiedziało, to musiałoby powiedzieć o przemocy domowej, o biciu, to nasze pytanie w formie: To kłócisz się często z rodzicami? – zamyka możliwość rozmowy. O traumie trudno nam się również dowiedzieć dlatego, ze osoby podlegające długotrwałej traumie w relacjach rodzinnych pozbawione są podstawowego zaufania, że inny człowiek może ich ochronić albo że nie będzie ich krzywdził. Obrona przed lękiem bywa czasami atakiem, odrzuceniem, czymś co w nas może wzbudzić złość, co jeszcze bardziej utrudnić może pacjentowi rozmowę. Krzywdzone dziecko często bardzo uważnie obserwuje twarz sprawcy. Nie słowa ale zmiana wyrazu twarzy może poprzedzić cios. W wieku kursach psychoterapii uczeni jesteśmy tego, żeby nasze twarze były neutralne, ale jak kojarzy się ofierze bicia, przemocy domowej neutralna twarz? Czy pacjent wie, czy bliżej jej do życzliwości, uśmiechu czy grymasu wściekłości? Z czym kojarzy się milczenie – czy z pełnym oczekiwaniem na wypowiedź, czy raczej z gniewem, w którym za chwile pojawią się agresywne czyny? Pacjenci, którzy doznawali traumy przemocy w okresie rozwojowym  z oczywistych względów spotykając się z nami zakładać będą najgorsze możliwe scenariusze. Musimy zadać sobie pytanie na ile to, jak się zachowujemy, jak reagujemy na pacjenta nasila to przeczucie a na ile je dekonstruuje? Na ile upewniamy pacjenta, że to czego się boi nie jest prawdą, na ile próbujemy stworzyć bezpieczną relację, na ile zaś dostarczamy kolejnych traum i przerażeń. To we współczesnej psychiatrii i psychoterapii zagadnienie fundamentalne.

Niektóre z traum, takie jak np. dostrzeżona przez Spitza, zniszczy każdego. W wypadku innych, wpływ bywa subtelniejszy.  Znaczenie mogą mieć czynniki ochronne, czy to jakie znaczenie nadaje się doświadczeniom, jak fantazjuje się o nich. Długa nieobecność ojca może być wynikiem porzucenia rodziny, obojętności, niechęci. Może przecież być też związana z wojną, koniecznością zapewnienia podstawowego bytu rodzinie. Płacz matki może być wynikiem depresji, ale też rozpaczy po stracie ukochanej osoby. W wypadku tego rodzaju traum, to jaki będą one miały ostateczny wpływ na nasz świat wewnętrzny zależy od tego jak zostaną nam one przedstawione, czy co wyfantazjujemy na ich temat. Wiele trudnych spraw dociera do nas za pośrednictwem bliskich nam osób. Sposób narracji może osłabiać lub nasilać działanie traumy. To myślenie nadają znaczenie wydarzeniom. Z czasem nasze rozumienie może się poszerzać, możemy już świadomie relatywizować doświadczenia z przeszłości. Byliśmy w szpitalu bez rodziców, nie dlatego że nie troszczyli się o nas, ale dlatego że nie wolno im było z nami przebywać, że takie było zalecenie lekarskie zapisane w regulaminie szpitala. Choć nie zmieni to naszego doświadczenia, to przecież z czasem może zmienić nasze myślenie o tym, może pomóc złagodzić ból czy złość.

Z perspektywy współczesnej medycyny musimy jakoś zoperacjonizować traumę, podzielić ją na taką, która pozwala na diagnozę zespołu stresu pourazowego, czy na taką, która na to nie pozwala. Jeśli zatem widzimy śmierć bliskiej nam osoby, słyszymy o niej to mamy prawo do diagnozy zespołu stresu pourazowego. Jeśli jest to śmierć ukochanego zwierzęcia to już nie. Na szczęście w pracy terapeutycznej ważna dla nas jest nie tylko diagnoza, ale subiektywny, wewnętrzny świat człowieka. To jakie znaczenie nadaje wydarzeniom, jak sobie z nimi radzi albo nie radzi. Jak wpływają na niego inne czynniki ryzyka. W pewnym zakresie zdarza się zatem, iż dla jednej osoby trudne doświadczenia stają się źródłem rozwoju i posttraumatycznego wzrostu, dla innej pozornie błahe wydarzenie stać może się źródłem wielkiego wewnętrznego kryzysu.

Trauma psychiczna staje się coraz częściej obszarem zainteresowania psychiatrii. Nieprzypadkowe jest w tym kontekście pojawienie się w piątej wersji klasyfikacji ICD 11 diagnozy Złożonego PTSD (CPTSD). Diagnoza ta zaproponowana została po raz pierwszy w roku 1992 przez Lewis Herman. Autorka  podsumowała swoje badania kliniczne z ofiarami przemocy domowej i seksualnej, w tym wykorzystywania seksualnego dzieci. CPTSD składało się z sześciu grup symptomów: zaburzenia regulacji afektu, dysfunkcji w obszarze świadomości, zaburzonej percepcji siebie, zaburzonej percepcji sprawcy, problemów w relacjach, zmian w systemie wartości . Wg ICD 11 CPTSD może rozwinąć się po ekspozycji na wydarzenie lub serię wydarzeń o wyjątkowo groźnym lub przerażającym charakterze, najczęściej przedłużające się lub powtarzające się wydarzenia, przed którymi ucieczka jest trudna lub niemożliwa (np. Tortury, niewolnictwo, kampanie ludobójstwa, przedłużająca się przemoc domowa, powtarzające się w dzieciństwie nadużcie seksualne lub przemoc fizyczna). CPTSD wg ICD 11 charakteryzuje się trzema klastrami odzwierciedlającymi zaburzenia w samoorganizacji. Są to poważne i utrwalone problemy z regulacją afektu (AD);

trwałe przekonania o sobie jako o kimś nieistotnym, pokonanym lub bezwartościowym, któremu towarzyszą głębokie i wszechobecne poczucie wstydu, winy lub niepowodzenia związane z wydarzeniem traumatycznym (NSC); utrzymujące się trudności w utrzymywaniu relacji i bliskości z innymi (DR).

Badania naukowe dowodzą, że rozpowszechnienie  CPTSD w populacji ogólnej dorosłych wynosi do 7,7%. Wśród pacjentów psychiatrycznych to aż 36% . Warto tu zwrócić uwagę na rozpowszechnienie CPTS wśród pacjentów z diagnozą osobowości z pogranicza (BPD). To niezwykle istotne zagadnienie. Do 70% pacjentów z osobowością border-line raportuje bowiem wystąpienie traumy w okresie dzieciństwa. Kiedy zatem trauma jest czynnikiem ryzyka zaburzeń osobowości, kiedy problemem samym w sobie? W badaniach Duńskich wśród pacjentów psychiatrycznych CPTSD wg ICD-11 występowało częściej (36%) niż BPD (8%) lub PTSD (8%), a CPTSD współwystępował w 44% przypadków BPD, podczas gdy BPD była współistniejąca tylko w 10% przypadków CPTSD i 8% przypadków PTSD . Ile zatem diagnoz powinniśmy zmienić naszym pacjentom najbliższym czasie? Kogo to zmiana powinna dotyczyć? Badania nad różnicowaniem CPTSD i BPD dopiero się rozpoczynają. Wskazują one na to, iż  nasilone poczucie dyskomfortu emocjonalnego i bezwartościowości, wstydu i poczucia winy powiązane z poczuciem zdrady, lękiem przed bliskością i poważnymi trudnościami w związkach związanymi z izolacją emcojonalną stanowią istotną cechę CPTSD. Pacjenci z BPD są bardziej impulsywni, natrętne i gniewne uwikłani w relacje w odpowiedzi na lęk przed porzuceniem oraz fragmentaryczne i niestabilne poczucie siebie . Tylko czy zewnętrzne okazywanie tego co się przeżywa nas nie zwodzi? Być może powinniśmy tu poszukiwać uczuć i wewnętrznych stanów pacjenta nie zachowań. Czy ktoś kto gniewnie zbliża się do bliskiej osoby by potem przed bliskością uciec różni się tak istotnie od kogoś, kto przeczuwając cierpienie jakie go spotka unika relacji, tłumi uczucia?

Rozróżnienie to nie będzie łatwe. Zwłaszcza, iż pojawiają się poglądy, iż samo BPD jest rodzajem reakcji na traumę. Poczucie pustki w nim odczuwane może mieć charakter dysocjacyjny. Przejściowe objawy psychotyczne to w istocie intruzje wspomnień i charakterystyczne dla reakcji na traumę derealizacje i depersonalizacje . Spektrum reakcji na traumę zdaje się być szerokie. Jak zróżnicować depresję od reakcji na traumę w której pogorszeniu ulegają funkcje poznawcze pacjenta oraz występuje stupor dysocjacyjny? Skrajnie nieufni i zahamowani pacjenci kojarzyć mogą nam się z objawami ubytkowymi w schizofrenii. Wiele wyzwań jeszcze przed nami.

CPTSD nie pojawia się w klasyfikacji DSM 5. To istotna różnica pomiędzy sposobem konceptualizacji konsekwencji traumy w Europie i USA. O klasyfikacjach psychiatrycznych myślimy zwykle jak o tworach badań i naukowej refleksji. Odwzorowują się w nich jednak  spory i konflikty świata klinicznego i naukowego. Odciskają się zjawiska społeczne. W literaturze przedmiotu można znaleźć szereg przykładów na to, że poglądy jednej wpływowej osoby mogą zmieniać opis jednostki w klasyfikacji. Usuwanie i pojawianie się jednostek w kwalifikacjach nie wynika jedynie z postępu wiedzy medycznej ale podlega wpływom społecznym, politycznym, światopoglądowym. Wokół współczesnych wersji klasyfikacji toczy się więc cicha bitwa, pomiędzy sposobem rozumienia tego w jaki sposób trauma psychiczna przekłada się na psychopatologię. Z jednej strony trauma relacyjna traktowana jest jako istotny czynnik rozwoju zaburzeń osobowości borderline, z drugiej strony jest ona etiologicznym czynnikiem CPTSD. To nie tylko inne diagnozy ale inne filozofie myślenia o zaburzeniach psychicznych. Być może istotne jest to, że źródłem obu tych diagnoz są różne doświadczenia kliniczne. Borderline objawia się po raz pierwszy w latach 30-tych i 40-tych w gabinetach psychoanalitycznych. Kompleks PTSD to diagnoza osób pracujących z dziećmi, zwłaszcza z dziećmi, o których wiemy, że doznawały traumy. W naszym myśleniu o tych diagnozach możemy przyjrzeć się tym różnicom z perspektywy naukowej, klinicznej ale możemy też przyjąć perspektywę symboliczną, dotyczącą tego jak każda z tych diagnoz wpływa na tożsamość pacjenta. Diagnoza CPTSD przesuwa uwagę z dysfunkcji na doświadczenie, z patologicznej odmienności, na reakcję na coś, co nie powinno spotkać nikogo.  Diagnoza ta symbolicznie upodmiatawia pacjenta dając mu szansę na popatrzenie na siebie, jak na kogoś kto został uszkodzony a nie kogoś, kto jest wadliwy. Diagnoza CPTSD wreszcie osadza nas bardziej w realności. Analizujemy to, na ile doświadczenia pacjenta przypominają, przywołują, odtwarzają traumę i sposoby radzenia sobie z nią a nie rozpoczynają się z perspektywy dysfunkcji percepcji świata i relacji. Zaburzenia percepcji rzeczywistości dysocjacja, konwersja, postawy wobec innych  to strategia obronna która kiedyś uratowała pacjenta a teraz staje się dysfunkcjonalna. To fundamentalna zmiana w myśleniu o pacjentach. Diagnoza kompleks CPTSD pozwala na nowe rozumienia pacjentów, czy wręcz postawy wobec nich. Każde nam ona wreszcie zreflektować klasyczne modele pracy terapeutycznej. To co dzieje się w przeżyciach psychoterapeuty, co pojawia się na jego twarzy, nawet poza wypowiadanymi słowami może być ponownie traumatyzujące lub nieść za sobą doświadczenia reparacyjne.

Bo ostatecznie diagnozy tworzymy nie po to by opisać świat ale by opis ten był przydatny w zmienianiu się i rozwoju.