Avrupa Kardiyoloji Birliği’nin bu yılki kongresi (ESC 2023) yeni kılavuz güncellemelerinin ana hatları ile özetlendiği oturum ile başladı. 2023 Akut Koroner Sendrom (AKS) Yönetimi kılavuzuna göre benzer patofizyolojik özellikler, tanı testleri, invazif yaklaşımlar, hastane bakımı ve uzun dönem tedavi yöntemleri nedeniyle AKS’nin kararsız anjina pektoris, NSTEMI ve STEMI’yi içine alan bir spektrumu kapsamaktadır ve ilk kez tek dokümanda birleştirilmiştir. 2023 güncellemesinde NSTEMI-AKS hastalarında erken (<24 saat) invazif yaklaşım

• ESC yüksek sensitiviteli troponin algoritmalarına dayanılarak konfirme NSTEMI-AKS tanısı olanlara,
• Dinamik ST segment veya T dalgası değişiklikleri olanlara,
• Geçici ST segment elevasyonu varlığında,
• GRACE risk skoru>140 olması halinde sınıf IIA seviyesinde önerilmiştir.

Hastane dışında kardiyak arrest gelişen hastalarda, ST segment elevasyonu varlığında primer PCI önermeye devam ederken EKG değişikliği olmayan hastalarda hemen anjiyografi yapılması önerilmemiştir (sınıf IIIA).
2023 kılavuzunda AKS hastalarının antitrombotik tedavisinde antikoagülasyon önerilerinde majör değişiklik yapılmazken, STEMI hastalarında primer perkütan koroner girişim (PCI) öncesi P2Y12 inhibitörleri kullanımı (sınıf IIB) güncellenmiştir.
AKS hastalarında daha potent P2Y12 inhibitörleri (prasugrel ve tikagrelor) ilk sırada önerilirken bu ajanların mevcut olmaması, kontrendike olması veya tolerans sorunu varsa klopidogrel kullanılması önerilmiştir (sınıf I). PCI öncesinde ise tikagrelora kıyasla prasugrelin tercih edilmesi (sınıf IIA) belirtilmiştir.
AKS hastalarında ilk 12 ayda dual antiplatelet terapi (DAPT) (ASA+ P2Y12 inhibitörleri) önerisi tekrarlanmıştır. Sekonder profilakside ASA monoterapisi, uzatılmış DAPT (ASA+ P2Y12 inhibitörleri) veya P2Y12 inhibitörleri ile monoterapi (sınıf IIB), uzun dönem dual antitrombotik terapi (DAT) (ASA+rivaroksaban) önerilmiştir.
Özellikle kanama riski yüksek olan hastalarda alternatif antiplatelet terapide DAPT tedavisi 1 ay kullanıldıktan sonra kısaltılabileceği (abbreviated DAPT) veya daha az potent P2Y12 inhibitörlerine geçiş şeklinde doz düşürmenin (de-eskalasyon) mümkün olabileceği bildirilmiştir.
Yüksek kanama riski olan yaşlı AKS hastalarında P2Y12 inhibitörü olan klopidogrel kullanımının düşünülmesi önerilmiştir (sınıf IIB).
Ek olarak, kılavuzda intravasküler görüntüleme ve çoklu damar hastalığı ile birlikte AKS varlığında tam revaskülarizasyon ile ilgili yeni önerilere yer verilmiştir.

Kılavuz oturumunun devamında gerçekleşen “Uzman Paneli” oturumunda AKS hastalarında kısaltılmış DAPT veya de-eskalasyon yapılırken kanama riski/iskemi dengesinin değerlendirme yöntemleri, hastanın durumuna ve hastalık şiddetine göre uygun ilaç kombinasyonu seçimi, tedavi süresi ve izlem sırasında sürekli değerlendirme yapılması gerekliliği olgu sunumları eşliğinde tartışıldı. İlk olgunun sunumu ve tartışmalarında AKS hastalarının yaşam sürelerinde kayba ve hastalık şiddetinde artışa yol açan geleneksel “reaktif tıbbi bakım (reactive medical care)” yaklaşımından [hastalık şiddetindeki artışa paralel olarak PCI+klopidogrel MI potent ilaca ekalasyon (Prasugrel/Tikagrelor) majör kanama olayında de-eskalasyon] yeni paradigma olan “yeterli tıbbi bakım (efficient medical care)” yaklaşımına geçmenin önemi vurgulandı. Yeni paradigmada AKS tedavisinin başlangıcında kanama ve iskemik skorlama sistemlerinin (örneğin, ARC HBR) kullanılarak her hastanın kanama ve iskemi risklerine göre değerlendirilmesinden sonra uygun tedavi planı ve süresine karar verilmesinin önemi anlatıldı. Tedaviye başlandıktan sonra da tedavi etkinliği, hastanın hemodinamik ve iskemik durumunun sürekli ve düzenli aralıklarla değerlendirilmesinin gerektiği anlatıldı. Kanama/iskemi risk skorlama sistemlerinin tedavi başlangıcında kullanılması sayesinde hastaların ihtiyaçlarına ve klinik durumlarına göre bireyselleştirilmiş tedavi (hassas tıp/precision medicine) vermek mümkün olacaktır. İzlem sırasında skorlama sistemlerindeki değişikliklere göre (kanama/iskemik riskteki artış) klinisyen DAPT tedavisini hastanın yeni durumuna göre yeniden düzenleyebilir. İzlemde hastaların kanama riski açısından olduğu kadar kullanılan P2Y12 inhibitörlerinin etkinliğinin de değerlendirilmesi gerektiğine bir kez daha dikkat çekildi. Hastanın kanama/iskemi risk durumuna göre de-eskalasyonun doz düşürülerek veya daha az potent P2Y12 inhibitörü olan klopidogrele geçilerek yapılabileceği vurgulandı. İkinci olgunun 2020 ESC NSTEMI-AKS kılavuzuna göre kanama riskinin yüksek saptandığı ve PCI sonrasında sırasıyla 3 ay kısaltılmış DAPT (ASA+ tikagrelor) ve 3 ay sonra tikagrelor monoterapisi (SAP) ile sorunsuz izlenmekte olduğu anlatıldı. İndeks olay sonrası izlemde tedavinin dinamik olarak değerlendirilmesinin önemi vurgulandı. Tikagrelor’ın uzun dönem etkinliğinin henüz tam netleşmemiş olması nedeniyle hastanın ilk olaydan 12 ay sonraki tedavisinin ASA ile planlandığı belirtildi. Panel tartışması sırasında uzun dönem tedavide klopidogrelin de bir seçenek olduğu ifade edilerek ASA yerine klopidegrol seçilmesi halinde antiplatelet etkinliğin takip edilmesi gerektiğinin altı çizildi. Günlük klinik pratiğin yoğunluğunda risk tabakalandırmasının zorluklarından bahsedildi. Ayrıca, AKS hastalarında kanama riskinin tek başına ön plana alınmasının altta yatan ve süreğen bir süreç olan aterosklerozun arka planda kalmasına yol açabileceğine dikkat çekildi.

Büyük Münazaralar-1: Yapay Zekâ (AI) Kardiyologların Yerini Alacak Mı?

Konuşmacılar
Dr. Folkert Asselbergs (Hollanda): Kardiyologların yerini yapay zekâ alacak!
Dr. Harriette Van Spall (Kanada): Yapay zekâ kardiyologların yerini alamaz!
Tartışmacı
Dr. Gerhard Hindricks (Almanya)

Kardiyoloji uzmanları uzun ve yoğun bir eğitim sürecinde kalp sağlığı ile ilgili klinik yeteneklerini geliştirir, bilimsel veriler ışığında karar vermeyi ve etik değerleri öğrenir. Bu alanın uzmanları ömür boyu sürecek bir eğitim sürecinde iletişim yetenekleri yüksek, hastaları için empatik ve şefkatli olmayı ön planda tutar. Bu temel özelliklerde yapay zekâ ne kadar başarılı? Yapılan çalışmalarda Chat Generative Pre-trained Transformer’ın (ChatGPT) ESC sınavını %62 oranı ile geçmiştir. İnsan beyni için yazılı ve elektronik tıbbi literatür, kongrelerdeki bilgi transferini, yayınlanan kılavuzlardaki bilgileri ömür boyu öğrenmek ve güncellenen bilgilere göre karar vermek kolay değildir. Oysa, günümüzde klinik olarak valide edilmiş AI motorları dinamik klinik değerlendirmeler yapabiliyor. Hastanın şikayetlerine göre güncel tıbbi bilgiyi kullanarak ayırıcı tanı yapıp kesin tanıya ulaşabiliyor ve tedavi planı çıkarabiliyor. Yapay zekâ ile destekli radyolojik görüntülemelerin, elektrokardiyografi ve fundoskopi muayene sonuçlarının değerlendirildiği çalışmalarda yapay zekanın insanla eş değer olduğu gösterilmiştir. Günümüzde AI destekli giyilebilir cihazlar aritmi, atriyal fibrilasyon takibi gibi birçok işlemde günlük yaşamımız bir parçası olmuştur. AI destekli modellerin baş döndürücü örneklerinden birkaçı Google tarafından kullanıma sunulan “Verilerinizle Gerçekten Sohbet Edin!” (Have an actual chat with your data!); hastanede her türlü öngörü (30 gün içinde tekrar hastaneye yatış, hastanede ölüm olasılığı, sigorta firmasının ret etme olasılığı vb.) hesaplamasını yapabilen danışmansız dil modelleri; günün her anında hastalara tıbbi danışmanlık sağlayan chat box’lar; linguistik üzerine geliştirilen AI ile birçok dil, hatta diyalekte hasta ile direkt ilişki kurabilen ve tıbbi değerlendirme yapabilen programlar, olarak sayılabilir. Tüm bu gelişmiş kapasiteye ek olarak, insanların aksine, AI modelleri yorulmuyor ve taraf (bias) tutmuyor; bilgi havuzundaki verileri hasta problemlerinde eksiksiz, şeffaf ve aynı kalitede günün her saati uygulayabiliyor. Bu nedenle, insanların yorgunluktan yaptığı hataları yapmıyor. Her ne kadar içinde bulunduğumuz dijital çağdaki gelişmelerin sonucu olarak AI günlük yaşamımız gibi sağlık alanında da kendini hissettirse de AI modellerinin yaptığı her işlemi insanların gözden geçirmesi gereklidir. AI modellerinin büyük veriyi (big data), örneğin klinik çalışmalar, pratik bir şekilde işleyebilmesi hekime zaman kazandırır. Fakat, belli bir noktadan sonra verilerin yorumlanması, doğruluğunun kontrol edilmesi (external validation), hastaya uyarlanması, anlatılması, girişimlerin yapılması veya hastaya uygun tedavi planının hazırlanıp uygulanması adımlarında kardiyoloji uzmanlarına ihtiyaç vardır. Ayrıca aynı hastalığı olan her hastanın bireysel ihtiyaçlarının ve tercihlerinin farklı olabileceği düşünüldüğünde insan faktörüne, yani kardiyoloji uzmanlarına, ihtiyaç olduğu ortadadır. Üretken yapay zekâ (Generative AI) yararlı içerikler hazırlayabilse de yanlış bilgi üretebileceği, hastaya zarar verebileceği ve yasal düzenlemeye tabi olmadığı da akılda tutulmalıdır. Özetle AI’nin kısıtlılıkları:

• Alt yapı sorunları olabilir.
• Veri gizliliği ihlali, veri hataları görülebilir.
• Algoritmada taraflılık olabilir.
• Karar verme yeteri kadar net değildir.
• Üretken AI (generative AI) yanlış bilgi üretebilir.

Dr. Harriette Van Spall’in sunumuyla AI, kardiyologların yerini alamaz çünkü:

• Girişim işlemleri yapma yeteneği yoktur.
• Kaynakları kısıtlı durumlarda performans gösteremez.
• Hasta iletişiminde hastanın değerleri, tercihleri gibi konuları ayrıştırıp değerlendirmeye alamaz.
• Klinik yaklaşım zekası yeterli değildir.
• Hastaya bütünsel olarak yaklaşamaz, hastanın haklarını savunamaz.

Sonuç olarak, AI birçok konuda kardiyoloji uzmanlarının önemli bir yardımcısı olabilir, daha verimli çalışmasını sağlayabilir ama kardiyologların yerini alamaz.