Literatürde STEMI ve NSTEMI hastalarında yapılmış randomize klinik çalışmalar (RKÇ) tam revaskülarizasyon (CR) yapılan hastalarda kardiyovasküler olaylarda (MI, KV ölüm, tüm nedenlere bağlı ölüm, KV ölüm±MI) risk azalması göstermiştir. Kronik koroner arter (KKAH) hastalarında yapılmış olan gözlemsel çalışma sonuçları benzer sonlanımların geçerli olabileceği sinyalini vermekle birlikte kesin sonuçları gösterecek RKÇ’ler eksiktir. Orta-ağır iskemisi olan KKAH hastalarında tedavi başlangıcında konvansiyonel oral medikal tedavi (OMT) veya OMT birlikte kardiyak kateterizasyon ve revaskülarizasyon (PCI/CBAG) işlemlerinin (OMT+PCI/CBAG vs. OMT) etkililiğinin karşılaştırıldığı ISCHEMIA çalışmasının sonuçları, bu hasta grubunda başlangıçta invazif işlem uygulamasının iskemik kardiyovasküler olay (KVO) gelişimi veya tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde azalma sağlamadığını göstermiştir. Bununla birlikte, revaskülarizasyon ile optimum OMT birlikteliği sinerjistik etki göstererek hastaların kırılganlığını azaltmakta; KKAH’nın yaygınlığı, şiddeti ve iskemik etkisinin yanında tam revaskülarizasyon (özellikle anatomik tam revaskülarizasyon) yapılabilmesi daha olumlu sonuçlar elde etme şansını arttırmaktadır. Uzmanlar ISCHEMIA çalışması primer sonlanım noktasını karşılamamış olsa da bireysel sonlanım noktası olan kardiyovasküler mortalitede istatistik anlamlılığa erişmeyen bir azalma saptandığını belirtmektedir. Mortalite sonlanım noktasının kardiyovasküler mortaliteyi de kapsayan heterojen bir terim olduğuna dikkat çekilerek kardiyovasküler dışı mortalite nedenlerinin OMT ile beraber girişimsel yaklaşımın etkisini azaltabileceği vurgulandı. Bu nedenle, her ne kadar tüm nedenlere bağlı mortalite objektif bir sonlanım noktası olsa da kardiyovasküler mortalite daha spesifik bir sonlanım noktası olarak kabul edilmelidir. ISCHEMIA çalışmasının sağkalım eğrileri incelendiğinde kümülatif kardiyovasküler mortalite insidansının çalışmanın ileri evrelerinde kardiyak dışı ölüme göre azaldığı gözlemlenmiştir. Çalışmanın istatistiksel gücü, bireysel sonlanım noktası olan kardiyovasküler mortaliteyi göstermek için yeterli olmadığı hatırlatıldı ve örneklem sayısının 15000 hasta civarında olması gerektiği anlatıldı. Uzun dönem sonuçların değerlendirildiği ISCHEMIA-EXTEND çalışmasında 5,7 yılda girişim kolundaki hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalitede %21 azalma saptanmıştır. Bu durum, sağkalımın değerlendirilebilmesi için uzun dönem takibin gerekliliğini, ölümcül olmayan olayların mortaliteye etkilerinin anlaşılması sonucunda klinik pratikte ve çalışma tasarımlarında değişiklikler yapılabileceği anlatıldı. MI ile mortalite arasındaki ilişkinin anlaşılmasının önemi vurgulandı.

Literatürdeki tüm verilerin ışığında “optimum” revaskülarizasyonun hastaların ve anatomik faktörlerin uygunluğunda “tam revaskülarizasyon” amaçlaması gerekir. Girişimsel kardiyoloji uzmanlarının görüşü sessiz MI hastalarında ağır iskemi (yaygın hastalık) olmadığı sürece revaskülarizasyon yapılmaması yönündedir. Uzmanlar, kronik koroner sendrom hastalarında bilgisayarlı tomografik anjiyografi kullanımının yaygınlaşması gerektiğini düşünmektedir. Bilgisayarlı tomografik anjiyografi:

• Obstrüktif ve non-obstrüktif KAH’de tanıda yardımcıdır.
• Altın standart prognostik belirteçtir.
• Erken tedaviyi sağlar; daha az komplikasyon görülür, gereksiz invazif girişimlerden kaçınılmasını ve koruyucu tedavinin daha iyi kullanıldığı bir koroner revaskülarizasyon süreci sağlar.
• MI riskini azaltır.

Miyokardiyal Revaskülarizasyon: CABG vs. PCI Konularında Yenilikler Nelerdir?

1912 yılında Dr. James Hendrick’in sol ana koroner arter (LMCA) hastalığını tanımlanmasından sonra LMCA’nın tanı, tedavi ve prognozunda önemli gelişmeler yaşanmıştır. Medikal tedaviye CBAG eklenme mortalitenin anlamlı oranda azaltılabilmesinde önemli bir rol oynamıştır. IRIS MAIN kayıt çalışmasının sonuçları tek başına medikal tedavide 5 yıla kadar mortalitenin %32 olduğunu, buna karşılık medikal tedaviye CBAG veya PCI eklenen hastalarda sırasıyla %14,1 ve %11,3 olarak gözlemlendiğini bildirmiştir. Artan klinik çalışma verilerine paralel olarak medikal tedaviye eklenen girişimsel yaklaşımlar ile ilgili kılavuz önerilerinin kanıt düzeyleri de yükseltilmiştir. 2018 ESC/EACTS yayınladığı Miyokard Revaskülarizasyonu Kılavuzunda girişimsel işlem önerilerinde hastanın cerrahiye uygun olması ve hastalığın anatomik karmaşıklığını ön planda tutulmuştur. EXCEL çalışmasının 5 yıllık sonuçlarına göre herhangi bir nedene bağlı ölüm oranları CBAG (%9,9) ile PCI’ya (%13) kıyasla anlamlı azalmıştır. 2021 yılında yayınlanan bir meta-analizde PCI vs. CBAG etkinliği karşılaştırılmış ve RKÇ’lerin havuzlanmış verilerinin analizinde;

• Her iki işlem arasında tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarında fark bulunmamıştır.
• CBAG’de spontan MI daha fazladır.
• İşlemler sırasında MI gelişim oranları tanıma bağlıdır ve tartışılabilir bir konudur. Fakat CBAG işleminde erken miyokard hasarı ve genel morbidite daha yüksektir.
• İnme riski <1 yıllık takiplerde PCI kolunda daha düşük iken 1-5 yıl takiplerinde CBAG ile PCI kolları arasında fark yoktur.
• Revaskülarizasyon işlemi PCI geçiren hastalarda daha sık tekrarlanmıştır.

2022 ESC/EACTS kılavuzu önerilerini hazırlanırken Görev Gücü (TF) üyelerinin 2021’de yayınlanan meta-analizi detaylı inceledikleri ve ek analiz yaptıkları anlatıldı.

• LMCA revaskülarizasyonuna karar verilen, koroner anatomisi her iki girişimsel işleme uygun ve düşük cerrahi mortaliteye sahip stabil hastalarda hasta tercihi, hekimin deneyim seviyesi ve kurumlardaki iş yükü dikkate alınarak her iki yaklaşım da uygulanabilir.

Çoklu damar hastalığı ve LV disfonksiyonuna yaklaşımın olgu üzerinden anlatıldığı oturumda bu hasta alt grubunda semptomların yanında viabilite, iskemi, hastalığın yaygınlığı, ek hastalıkların varlığı ve cerrahi riskin birlikte değerlendirilmesi gerektiği vurgulandı. Her ne kadar son yayınlanan viabilite çalışmaları girişimsel yaklaşımlar ile klinik sonlanımlar arasında yakın ilişki göstermemiş olsalar da eski gözlemsel çalışmaların sonuçlarına göre çoklu damar hastalığında ve LV disfonksiyonunda viabilite değerlendirmesinin prognoz açısından önemli olduğu anlatıldı. REVIVED viabilite alt çalışmasında skar yükünün LV iyileşmesi, ölüm riski ve kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatış açılarından prediktif değeri olabileceğini göstermiştir. Bu hasta grubunda hastalık yaygınlığı ve kompleksitesi nedeniyle girişimsel işlemlerde risk daha yüksek olabilmekte, daha uzun stentler kullanılabilmekte ve yaygın koroner arter hastalığında (KAH) medikal tedavi yerine CBAG ile daha başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Bu hastalarda tedavi kararında hastanın yaşı yanında diyabet varlığı, vücut kütle indeksi (VKİ), akciğer hastalıkları ve periferik vasküler hastalık varlığı da rol oynamaktadır. İskemik kardiyomiyopatisi olan hastaların tedavi algoritmasında radyolojik görüntüleme ile miyokardın ve indüklenebilir iskeminin değerlendirilmesinden sonra hasta için uygun tedaviye karar verilmesi gerekir. Literatürde artmakta olan veriler PCI işlemine karar vermede intrakoroner görüntülemenin yol gösterici olduğuna işaret etmektedir. Yüksek risk/komplike PCI işlemi sırasında mekanik dolaşım desteği (MDD) kullanımı ile ilgili kısıtlı literatür verisi bulunsa da mekanik dolaşım desteği seçilmiş hastalarda tek PCI işlemi ile tam revaskülarizasyon sağlanmasına yardımcı olabilir. Gelecekte yayınlanacak RKÇ sonuçlarının bu hastaların tedavisine daha fazla ışık tutacağı beklenmektedir. Bir sonraki kılavuzda önemli RKÇ’lerin uzun dönem sonuçlarının açıklanması ile LMCA’ya yaklaşımda PCI kullanımına dair önerilerin güncellenmesi, eksternal validite, bilgilendirilmiş olur, hasta tercihleri ve yaşam kalitesinin tedavi kararına entegre edilmesine dair öneriler beklenmelidir.