2023 ESC Akut Koroner Sendromlar (AKS) Yönetimi kılavuzunda önceki kılavuzlardan farklı olarak, AKS akut miyokard infarktüsü (STEMI, NSTEMI) ve UA’dan oluşan bir klinik durum olarak ele alınmış, “AKS spektrumu” olarak adlandırılmıştır. Uzmanlar, AKS şüphesi olan her hastanın benzer bir akış ile değerlendirilmesi ve tedavi kararının verilmesi gerektiği görüşündedir. AKS hastaları “çalışma tanısından” “son tanıya” uzanan klinik prezentasyon, elektrokardiyografik (EKG) değişiklikler ve yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin (hs-cTn) test (sınıf I) ile değerlendirilmelidir. Yeni kılavuzuda klinik prezentasyonda göğüs ağrısı ve eşleniği dışındaki belirtilerin “atipik semptomlar” yerine “muhtemelen kardiyak olmayan belirtiler” tanımı olarak kabul edilmiştir. Bu kılavuzda hs-cTn testinde 0/1 saat ESC algoritmasının ilk seçenek, 0/2 saat ESC algoritmasının ise ikinci en iyi seçenek olduğu belirtilmiş (sınıf I), 0/3 saat ESC algoritmasının ancak diğer algoritmalar uygulanamazsa seçilmesi önerilmiştir. Troponin ile ilgili ESC algoritmaları sadece AKS şüphelenilen hastalarda, her zaman EKG ve klinik tablo ile değerlendirilerek kullanılması önerilmiştir. Bu algoritmaların analizlere spesifik olduğu ve önerilen analizler ile kullanılabileceği unutulmamalıdır. Kardiyojenik şoktaki AKS hastalarında veya mekanik komplikasyondan şüphelenilen hastalarda acil transtorasik ekokardiyografi TTE önerilir (sınıf I). 2023 ESC AKS Yönetimi kılavuzunun kullanıma soktuğu üç yeni kavram şunlardır: 1) Girişimsel yaklaşımlar klinik bağlam, EKG değişikliklerinin başlangıçta değerlendirmesi ve hemodinamik stabiliteye dayalıdır, 2) Girişimsel tedavi yaklaşımları zamana duyarlıdır. 3)

Girişimsel tedavi yaklaşımları risk sınıflamasına göre uygulanır. NSTE-AKS hastalarının hiçbir zaman düşük riskli olmadığını belirten konuşmacılar “düşük riskli” teriminden kaçınılması gerektiğini vurguladılar. Bir önceki kılavuzun aksine bu kılavuzda “yüksek riskli” olarak tanımlanmış hastalarda invazif girişim stratejisi literatürdeki verilerine dayanılarak sınıf I’den IIa’ya düşürülmüştür. Hastane dışında kardiyak arrest gelişen hastalarda ateş yükselmesinden kaçılması gereklidir (IB).

STEMI’den şüphelenilen hastaların acilen reperfüzyon işlemine alınabilmesi (IA) amacıyla kurumlar arasında başarılı bir iletişim ağı kurularak fibrinolitik tedaviye başladıktan hemen sonra PCI yapılabilen merkezlere transfer edilmesi ve PCI-IRA’nın 2-24 saat içinde yapılması önerilmiştir (IA). STEMI hastalarının antikoagülasyonda UFH (sınıf I), enoksaparin (sınıf IIa) ve bilavuridin (sınıf IIa); NSTEMI’de UFH ve fundaparinuks (sınıf I), enoksaparin (sınıf IIA) önerilmiştir. Bu hastalarda PCI öncesinde potent bir P2Y12 inhibitörüyle DAPT önerilirken NSTEMI_AKS hastalarında P2Y12 inhibitörlerinin kullanımı önerilmemektedir (sınıf III). İnvazif koroner anjiyografi sonrasında potent P2Y12 inhibitörü seçiminde prasugrel ve trikagrelora yer verilirken bu iki ajanın tolere edilemediği/bulunmadığı veya kontrendike olduğu durumlarda klopidegrol önerilmiştir (sınıf I). Artan literatür verilerine dayanılarak seçilmiş hastalarda DAPT stratejisinin kısaltılabileceği belirtilmiştir.

Güncel kılavuzda LV trombüs, diyabet ve kanser hastalığı olan AKS hastaları için yeni bölümler hazırlanmıştır. İleri yaştaki AKS hastalarının, özellikle kanama riski yüksek ise, tedavisinde klopidogrel kullanımı (IIb; LoE B) önerilmiştir. Yeni kılavuzda, uzun dönem AKS tedavisi kardiyak rehabilitasyon, yaşam tarzı değişiklikleri ve farmakolojik tedavi alt başlıklarına ayrılarak hastalara bütüncül yaklaşım amaçlanmıştır. Lipit düşürücü tedavi yaklaşımlarının etkili dozlarda olması ve en kısa sürede başlanmasının özellikle vurgulandığı son kılavuzda son dislipidemi çalışmaları verilerine göre “en kısa sürede, olabildiğince düşük LDL seviyesine ve olabildiğince uzun dislipidemik” kullanımının klinik pratiğe yerleştirilmesi önerilmiştir. Son olarak, hasta merkezli hazırlanan bu kılavuza ilk kez “Hasta Bakış Açıları” adı altında bir bölüm eklenmiştir.

2023 ESC Akut Koroner Sendromların Yönetimi Kılavuzu: Kılavuz Görev Gücüne Sorular

İsveç: Troponin pozitif AKS hastalarında uzun bir DAPT sürecimiz var. Tikagrelor ile ön tedavi yapılması ile ilgili bazı çalışma verileri varken bu kılavuzda sınıf III seviyesinde öneri olmasını neye bağlıyorsunuz?

Dr. Jj Coughlan: Kılavuzu oluştururken meta-analiz verilerini inceledik ve tikagrelorun ön tedavide kullanılmasının yararlı olduğuna dair somut bir veriye rastlamadık. Bununla birlikte, kanama riskinde artış bildirildiğini gördük. Önerimizi tüm AKS hasta spektrumunu kapsayacak ve kanama riskine dikkat edecek şekilde oluşturduk.

Dr. Robert Byrne: Gerçek yaşamda tüm NSTE-AKS hastaları 24 saat içinde kateterizasyon laboratuvarına girmiyor. Buna dikkat ederek girişimsel yaklaşımı bekleyen hastalara sınıf II seviyesinde ön tedavi önerilerinde bulunduk.

ABD: Halen STEMI-AKS ve NSTEMI-AKS’de “çalışma ve son tanıda” ST segmentinden bahsediliyor. Oysa ST elevasyonu bu hastalık için iyi bir belirteç değildir. Neden AKS hastalığını altta yatan patolojiye göre (oklüzif MI, non-oklüzif MI gibi) isimlendirmediniz?

Dr. Vijay Kunadian: Bu kılavuz oluşturulurken bizler de bu konu üzerinde çok tartıştık. İlk kez bu kılavuzda UA, STEMI ve NSTEMI’nin AKS spektrumunda kabul edildiğine şahit oluyoruz. Bu nedenledir ki, bu kılavuzda ilk kez “çalışma tanısı” ve “son tanı” terminolojisi kullanılmıştır. Ek olarak, hastalarımızın yüzde 15-20’sinde anjiyografide obstrüktif hastalık görmüyoruz ve bu hastalar evlerine gönderiliyor. Oysa “son tanıya” ulaşmak değerlendiren hekimin görevidir. Yaklaşık yüzde 60’ında altta yatan hastalık farklı olduğu için “çalışma tanısı” terimini tercih ediyoruz.

Kanada: CHA2DS2VASc skoru yüksek bir Atriyal Fibrilasyon hastasında NOAK ile devam etmek isterseniz, ilk birkaç gün içinde klopidogrel ile devam etmek uygun mudur (mono-antiplatelet+DOAK)?

Dr. Jj Coughlan: Bu çalışmalarda en sık klopidogrel kullanılmıştır. Bahsettiğiniz hasta grubunda prasugrel ve tikagrelor verileri yetersiz olduğu için AKS sonrası 1 haftaya kadar oral antikoagülanla beraber klopidogrel kullanmak mantıklı olacaktır.

Dr. Borja Ibanez: Yeni kılavuzda iskemi riski yüksek hastalarda tedavinin 1 aya kadar uzatılabileceğini de belirttik.

Kanada: İleri yaşta olan ve vücut ağırlığı düşük, frajil hastalarda veya böbrek hastalığı olup yüksek kanama riski olan hastalarda DAPT rejiminde özellikle klopidogrel mi kullanılmalıdır?

Dr. Jj Coughlan: Kılavuzda, yaşlı AKS hastalarında klopidogrel kullanımını sınıf IIb seviyesinde önerdik. Klinik çalışmalarda “yaşlı hasta” tanımı farklıdır; bazılarında >70 yaş iken bazı çalışmalarda >80 yaş olarak alınmıştır. Sonuçta ileri yaşlarda kanama riskinin arttığı da düşünülerek klopidogrel kullanılması en uygunudur. Her zaman fizyolojik yaş ile kronolojik yaşın aynı olmadığını akılda tutmak da gerekir.

Dr. Robert Byrne: AKS hastalarının hastane yatışları sırasında lipit düşürücü tedavinin intensifikasyonu kararının gerekçeleri nelerdi Dr. Sven Wassmann?

Dr. Sven Wassmann: Bu kılavuzun önemli kazanımlarından biri hasta henüz hastanede iken ikincil koruma tedavisinin başlatılmasıdır. Kateter laboratuvarından çıktığı anda hastanın ikincil korumasının başlanması önerilmektedir. 2023 ESC kılavuzunda Dislipidemi Kılavuzunun önerilerine (LDL<55 mg/dl) sadık kaldık. İlk hastaneye yatışta dislipidemi tedavisinin intensifikasyonu hedeflenen LDL seviyelerine daha hızlı ulaşılmasını ve prognozun daha iyi olmasını sağlayacaktır.

Dr. Borja Ibanez: Dr. Martine Gilard, LV trombusu olan hastalarda antikoagülasyon süresi hakkında bilgi verebilir misiniz? Bu hastaların takibinde trombüs kaybolursa oral antikoagülasyona devam edilir mi?

Dr. Martine Gilard: Antikoagülasyon süresi hastaya göre değişmektedir. Antikoagülan terapiye hemen başlanmalı ve zaman içerisinde yeniden düzenlenmelidir. Kılavuzda trombusun iyi gözlenebilmesi için elimizdeki tüm cihazları kullanarak intraventriküler radyolojik görüntüleme yapılmasını önerdik.

Tayvan: AKS hastasının P2Y12 inhibitörü ile tedavisinde en uygun zaman nedir; kateter laboratuvarından önce mi yoksa sonra (yoğun bakımda) mı?

Dr. Jj Coughlan: Geçmişteki klinik çalışmalarda P2Y12 inhibitörleri farklı zamanlarda verilmiştir; kateter laboratuvarına gitmeden hastalara yükleme yapılmıştır. Günümüzde AKS hastalarına kateter laboratuvarı öncesinde rutin yükleme yapmıyoruz. Anjiyografi sonucuna göre NSTE-AKS hastası PCI’ya gidecek ise yükleme yapıyoruz.