Kan Basıncı ve Farklı Antihipertansif İlaçların Kardiyovasküler Sonuçlar ile İlişkisi: SPRINT Araştırmasının Post-Hoc Analizi

Çıkarım

• SPRINT araştırmasında, ACEi/ARB+tiyazid kombinasyonu:
  • Standart tedaviye kıyasla yoğun tedavide iki kat daha sık kullanılmıştır (%52,3 ve %26,2).
  • Bağımsız olarak, birincil sonlanım, tüm nedenlere bağlı ölüm ve kalp yetersizliği (KY) ile daha düşük oranda ilişkilendirilmiştir. ACEi/ARB ve tiyazid (ya da bunların kombinasyonlarını) kullanan hastaların daha düşük oranda primer sonuç yaşadığı ile ilişkilendirilmiştir.
• Beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri (KKB’ler) (tek olarak veya ACEi/ARB’ler ile kombinasyon halinde) standart kan basıncı kontrolü koluna kıyasla yoğun kan basıncı kontrolü kolunda daha sık kullanılmıştır. (Sırasıyla %33 vs. %43 ve %39 vs %57)
• Standart kan basıncı kontrolü kolunun aksine yoğun kan basıncı kontrolü kolunda düşük SKB hedefi (<120 mm Hg) daha düşük olay oranı ile ilişkilidir.
• Aynı zamanda daha düşük DKB değeri (<60 mmHg) çalışma gruplarından bağımsız olarak daha yüksek olay oranları ile ilişkilendirilmiştir.

Çalışmanın önemi

• SPRINT araştırmasında, yoğun kan basıncı tedavisi standart strateji ile kıyaslandığında kardiyovasküler (KV) olay ve ölümlerin oranını azaltmıştır.
  • Ancak yoğun gruptaki bu etkinin, daha düşük kan basıncı ya da belirli ilaçların daha sık kullanılması gibi diğer faktörlerden kaynaklanıp kaynaklanmadığı net değildir.
  • Bu post-hoc analiz, hem hedefli kan basıncı kontrolü hem de belirli ilaçların daha sık kullanılmasının SPRINT araştırmasının yoğun tedavi kolunda gözlemlenen risk azalmasına katkıda bulunup bulunmadığını değerlendirmiştir.

Çalışma tasarımı

• SPRINT araştırmasının bir post-hoc analizidir.
• Dahil etme kriterleri: ≥50 yaş, 130–180 mmHg SKB ve yüksek KV olay riski (belirtilenlerden biri veya daha fazlasını içerecek şekilde tanımlanmıştır:
  • inme dışında klinik veya subklinik KV hastalık;
  • 20–60 ml/dak/1,73 m2 tahmini glomerüler filtrasyon oranı ile kronik böbrek hastalığı;
  • Framingham risk puanına göre ≥%15 oranında 10 yıllık KV hastalık riski ya da ≥75 yaş) olan hastalar
• Dahil etmeme kriterleri: Diabetes mellitus ya da geçirilmiş inmesi olan hastalar
• Çalışma sonucu: SPRINT çalışmasının kompozit primer sonlanım noktaları; Miyokard infarktüsü (MI), diğer akut koroner sendromları, inme, akut KY veya KV ölümdür.

Önemli sonuçlar

• Toplamda, 9.361 hasta dahil edilmiştir (birincil sonlanım olarak belirtien olaylardan geçiren hasta sayısı, n= 562; birincil sonuç olayı olmayan hasta sayısı, n= 8.799).
• En sık kullanılan anti-HT ilaçları (standart ve yoğun kol karşılaştırması sırasıyla): ACEi/ARB'ler= %61,3 ve %79,8; tiyazid diüretikler= %41,9 ve %65,3; KKB'ler= %39 ve %57,4; beta blokerler= %33,3 ve %42,7; ACEi/ARB'ler artı tiyazidler= %26,2 ve %52,3
• Çok değişkenli analiz;  ACEi/ARB'ler ve onların tiyazidler ile kombinasyonunun kullanımının birincil sonucun daha düşük olay oranı ile bağımsız ilişkili olduğu görülmüştür (düzeltilmiş tehlike oranı [aHR]= 0,75; %95 güven aralığı [GA]: 0,61–0,92; P= 0,006).
  • DKB <60 mmHg ve beta blokerler ile loop diüretiklerinin kullanımı bağımsız olarak birincil sonuçta daha yüksek olay oranı ile ilişkilidir (aHR= 1,36; %95 GA: 1,07–1,71; P= 0,011).
  • Ortalama kan basıncı değerlerinin sonuçlar ile ilişkisi zamanla güncellenen kan basıncı değerlerine göre daha kuvvetlidir (yalnızca olay öncesi son ölçümün dikkate alınması).
  • Daha düşük SKB (<120 mmHg), yoğun kolda azaltılmış birincil sonuç olaylarına yol açarken standart kolda aynı etki görülmemiştir. Daha düşük DKB (<60 mmHg) her iki kolda da daha yüksek olay oranına yol açmıştır.
  • KV ölüm veya KY birleşimi: Loop diüretikleri bağımsız olarak daha yüksek olay oranı ile ilişkiliyken, ACEi/ARB'ler artı tiyazidler daha düşük bir olay oranı ile ilişkilidir (P= 0,076).
  • KY: DKB <60 mm Hg ve loop diüretikleri bağımsız olarak daha yüksek olay oranı ile ilişkiliyken, tiyazidler ve ACEi/ARB'ler artı tiyazidler bağımsız olarak daha düşük olay oranı ile ilişkilidir.
  • MI: DKB <60 mmHg bağımsız olarak daha yüksek olay oranı ile ilişkili iken ACEi/ ARB'ler artı tiyazid kullanımı daha düşük olay oranı ile ilişkilidir (P= 0,055).
  • İnme: SKB >140 mm Hg ve DKB <60 mm Hg daha yüksek olay oranı ile ilişkilendirilmiştir (sırasıyla P= 0,089 ve 0,081).
  • Tüm nedenlere bağlı ölüm: Loop diüretikleri ve beta blokerler bağımsız olarak daha yüksek olay oranı ile ilişkili iken tiyazidler, ACEi/ARB'ler veya bunların kombinasyonu bağımsız olarak daha düşük oran ile ilişkilidir.
• KV ölüm veya KY, KV ölüm ve tüm nedenlere bağlı ölüm için tedaviye göre SKB dağılımının (yoğun ve standart) istatistiksel olarak önemli etkileşimi not edilmiştir.

Sınırlamalar

• Retrospektif, randomize olmayan ve randomize kontrollü bir araştırmanın önceden belirlenmemiş bir analizi olan bu çalışma, gözlemsel raporların kısıtlılıklarına sahiptir.
• Çalışma bulguları, yalnızca SPRINT araştırmasına dahil edilenlerle benzer profile sahip hastalar için genelleştirilebilir.
• İlaç dozunun incelenen ilişkileri etkileyip etkileyemediği belirlenmemiştir.
• Antihipertansif tedavinin kan basıncı üzerindeki doğrudan etkisi ve kan basıncının yoğun ve standart kollardaki sonuçları farklılaştırıcı etkisi nedeniyle kan basıncı ve antihipertansif tedavinin doğrudan ve dolaylı etkileri “netleştirilememiştir”.
• SPRINT açık etiketli bir çalışmadır; yoğun tedavi kolundaki hastalar daha fazla kontrole çağrılmıştır. Bu durum, araştırma sonuçlarını yoğun tedavi kolu lehine etkilemiş olabilir.
• SPRINT araştırmasına katılan hastaların çoğu beyaz ırktandır.