Yetişkinlerde Bağırsak Sağlığı

Dünyada H. pylori prevalansı

Hu Y et al. Front Cell Infect Microbiol. 2017 May 5;7:168.

- TURHEP (2013) çalışmasında H. pylori sıklığı Türkiye genelinde %82.5 olarak bulunmuştur
- Gelişmekte olan ülkelerde çocukluk dönemi enfeksiyonun en çok alındığı evreyi oluşturur
- Düşük sosyoekonomik durum, kötü su kaynaklarının kullanımı, kalabalık ailelerde yaşam prevalansı yükseltir ve enfeksiyonu alma yaşını düşürür
- Bulaşmanın ana şekli tam olarak bilinmemektedir ancak enfeksiyonun kaynağı insandır ve bulaşma yolları arasında fekal-oral yol ön planda gibidir

- H. pylori enfeksiyonunun en sık sonucu hipogastrinemiye rağmen fazla asit üretimi ile birlikte giden ve ön planda antral olan gastrittir.
- Duodenal ülser riski bu hastalarda daha yüksektir ve çoğu olguda gastrit antrumda sınırlıdır.
- H. pylori, gastrik mukusun oluşturduğu ekolojik ortama adapte olmuştur.
- H. pylori her ne kadar gastrik mukozayı invaze etse de bu invazyonun hastalığın patogenezindeki rolü bilinmemektedir.
H. pylori'nin virulansı ile ilişkili özellikleri:
- Flagella, visköz mukus içerisinde hareketli olmasını sağlar
- Üreaz enzimi, endojen üreden amonyak üreterek mikroorganizma çevresinde lokal gastrik pH’ı yükseltir ve bakteriyi midenin asidinden korur
- Adhezinler, bakterinin epitel hücrelerine yapışmasını sağlar
- Toksinler, ülser ya da kanser gelişiminde rol oynar


- Kronik antral gastrit zaman içinde ilerleyerek pangastrite dönüşür.
- Ardından azalmış asit salgısı, intestinal metaplazi ve artmış mide adenokarsinomu riski ile karakterize multifokal atrofik gastrit gelişir.
- Progresyonun hangi mekanizmalar ile geliştiği tam olarak bilinmemektedir ancak konağın bağışıklık sistemi ile bakteri arasındaki etkileşimlerin kritik rolü olduğu düşünülmektedir.
- Bugün hala %100 başarılı olabilen bir tedavi rejimi henüz oluşturulamamıştır ve tedavi konusunda fikir birliği yoktur.

- İnvitro çalışmalarda bakterinin pek çok antibiyotiğe hassas olmasına karşın invivo sonuçlar farklı olmuştur.
- Bakterinin mukus tabakasının altında kolonize olması antibiyotiğin direkt etkisini azaltmaktadır.
- Bakteri mukozaya invaze olmadığı için antibiyotiğin kan yolu ile bakteriye ulaşması güçtür.
- Mide asidinin antibiyotik etkisini azaltması ve bakterinin kolayca antibiyotiklere direnç oluşturması tedavi başarısızlıkları nedenleri arasındadır.
- Tek antibiyotikle yapılan monoterapiler başarısızdır ve bu yüzden çok çeşitli kombinasyonlar denenmiştir.
- H. pylori ile enfekte olanların
- %100’ünde kronik aktif gastrit
- %10-15’inde yaşam boyu peptik ülser
- %0,1-1’inde yaşam boyu mide kanseri
- %0,01-0,1’inde “Low grade gastric MALT” lenfoması gelişme riski vardır
- H. pylori pozitif kişilerin %80 asemptomatik, %20 semptomatiktir
- H. pylori kronik yavaş seyirli bir hastalığa neden olmaktadır
- Bu kronik sürede peptik ülser (mide ülserinde %80-85, duodenal ülserde %95 etiyolojik ajan) mide kanseri, mide lenfoması gibi ciddi hastalıklara yol açmaktadır
- Spontan eradikasyonu olmadığından tedavi ile eradikasyonu gerekir
- İdeal H. Pylori tedavisi;
- Bakteriyi yüksek oranda eradike etmeli
- İyi tolere edilmeli
- Güvenli olmalı
- Tedavi maliyeti düşük olmalı
- H. pylori infeksiyonu, peptik ülserin yanı sıra MALToma ve atrofik gastriti olan hastalarda mutlaka tedavi edilmelidir
- H. pylori için önerilen tedavi protokolü omeprazol, lansoprazol gibi bir proton pompa inhibitörüyle amoksisilin, klaritromisin ve metronidazol antibiyotiklerinden ikisinin kombine edilmesiyle oluşan üçlü kombinasyon tedavisidir
H. pylori enfeksiyonunun yaklaşık eradikasyon oranları
(yalnız, antibiyotiklerle ya da H2RA veya PPI ilave edilmesiyle)
Antibiyotikler | Yalnız | Eradikasyon-Kür (%) +H2 RA | +PPI |
Amoksisilin | 20 | 35 | 60 |
Klaritromisin | 40 | 55 | 70 |
Amoksisilin + Nitroimidazol | 60 | 70 | 80 |
Klaritromisin + Nitroimidazol | 60 | 80 | 90 |
Bizmut üçlü tedavi (Bizmut + İki antibiyotik) | 80 | 90 | 95 |
Stanghellini V et al. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1380-92.
Özden A. Güncel Gastroenteroloji Mart 2014 18/1

Savoldi A et al. Gastroenterology. 2018 Nov;155(5):1372-1382.e17.

Savoldi A et al. Gastroenterology. 2018 Nov;155(5):1372-1382.e17.

Savoldi A et al. Gastroenterology. 2018 Nov;155(5):1372-1382.e17.
Tablo 1: Farklı coğrafi bölgelerde Helicobacter pylori enfeksiyonu tedavisinde önerilen tedavi rejimleri | ||||
Tedavi | Asya-Pasifik bölgesi13 | Gelişmekte olan ülkeler14 | Avrupa15 | Amerika Birleşik Devletleri16 |
Birinci basamak | Üçlü tedavi (PPI + CLA + AMO/MET) BIS bazlı dörtlü tedavi (PPI + BIS + MET + TET) | Üçlü tedavi (PPI + CLA + AMO/FUR) Dörtlü tedavi (PPI + CLA + AMO + BIS/MET veya PPI + BIS + MET + TET) Ardışık tedavi (PPI + AMO ve PPI + CLA + NIT) | Üçlü tedavi (PPI-CLA-containing regimen ) BIS bazlı dörtlü tedavi (yüksek klaritromisin direnci için) Ardışık tedavi(yüksek klaritromisin direnci için) | Üçlü tedavi (PPI + CLA + AMO/MET) BIS bazlı dörtlü tedavi (BIS + MET + TET + RAN) Ardışık tedavi (PPI + AMO ve PPI + CLA + TIM) |
İkinci basamak | BIS bazlı dörtlü tedavi (PPI + BIS + MET + TET) LEV veya FUR bazlı üçlü tedavi (PPI + LEV + AMO ) RIF bazlı üçlü tedavi (PPI + RIF + AMO) | BIS bazlı dörtlü tedavi (PPI + BIS + TET + MET/FUR) LEV bazlı üçlü tedavi (PPI + LEV + BIS/FUR/AMO ) RIF bazlı üçlü tedavi (PPI + RIF + AMO) | BIS bazlı dörtlü tedavi LEV bazlı üçlü tedavi | BIS bazlı dörtlü tedavi (PPI + TET + BIS + MET) LEV bazlı üçlü tedavi (PPI + AMO + LEV) |
Üçüncü basamak | BIS bazlı dörtlü tedavi (PPI + RIF + AMO) | LEV veya FUR bazlı üçlü tedavi (PPI + AMO + LEV/Rıf veya PPI + FUR + LEV) | Antimikrobiyal duyarlılık testi rehberliğinde |
AMO: Amoksisilin, BIS: Bizmut, CLA: Klaritromisin, FUR: Furazolidon, LEV: Levofloksasin, MET: Metronidazol, NIT: Nitranidazol, RAN: Ranitidin, RIF: Rifabutin, TET: Tetrasiklin, TIM: Timidazol, PPI: Proton pompa inhibitörü
Tablo 1: Helicobacter pylori eradikasyon protokollerinde adjuvan tedavide probiyotikler | |||||||||
Ref. | Tedavi | Çalışma | Eradikasyon oranı | Yan etkiler | |||||
Eradikasyon | Probiyotik | Hasta sayısı | H. pyloriyeniden değerlendirmesi | H. pylori + probiyotik tedavisi | H. pylori tedavisi | H. pylori + probiyotik tedavisi | H.pylori tedavisi | ||
Cindoruk et al 79 | PPI + AC(14) | S.boulardii(14) | 124 | UBT | 44/621 | 37/62 | 14/621 | 37/62 | |
Cremonini et al 79 | PPI + CT(7) | S.boulardii(14) | 43 | UBT | 17/201 | 16/20 | 3/211 | 12/20 | |
Duman et al 80 | PPI + AC(14) | S.boulardii(14) | 389 | - | - | - | 17/2041 | 31/185 | |
Hurduc et al 81 | PPI + AC(10) | S.boulardii(28) | 90 | UBT, hist. | 45/48 | 34/42 | 4/481 | 13/42 | |
Song et al 65 | PPI + AC(7) | S.boulardii(28) | 661 | UBT | 264/330 | 237/331 | 48/3301 | 63/331 | |
Canducci et al 67 | PPI + AC(7) | L. acidophilus(7) | 120 | UBT | 42/601 | 52/60 | - | - | |
Zojaji 66 | PPI + AC(14) | S. boulardii(14) | 160 | UBT | 75/80 | 65/80 | 14/801 | 29/80 | |
Sykora et al 69 | PPI + AC(7) | L. casei(14) | 86 | UBT | 33/391 | 27/47 | 7/39 | 9/47 | |
Armuzzi et al 68 | PPI + CT(7) | L. GG(14) | 60 | UBT | 25/30 | 24/30 | 12/301 | 20/30 | |
Szajewska et al 70 | PPI + AC(7) | L. GG(14) | 83 | UBT, hist., RUT | 23/34 | 22/32 | 18/35 | 13/32 | |
Cremonini et al 71 | PPI + CT(7) | L. GG(14) | 85 | UBT | 16/21 | 16/20 | 3/201 | 12/20 | |
Ojetti et al 72 | PPI + AL | L. reuteri(14) | 90 | UBT | 36/451 | 27/45 | 10/451 | 26/45 | |
Lionetti et al 73 | PPI + ACT (10) | L. reuteri(20) | 42 | UBT | 17/20 | 16/20 | 3/201 | 9/20 | |
Francavilla et al 57 | PPI + (7) | L. reuteri(2 strains)(60) | 100 | UBT | |||||
Emara et al 74 | PPI + AC(14) | L. reuteri(28) | 70 | hist., RUT | 26/35 | 23/35 | 10/351 | 24/35 |
Enterogermina, H. Pylori Tedavisi
- Bakterilerin Bakterilerle Tedavi Edilmesi: Helicobacter Pylori için Yardımcı Tedavi Olarak Probiyotiklerin Rolü
- Probiyotikler, H. pylori eradikasyon tedavilerinin olumsuz etkilerini azaltmada ve tolere edilebilirliğini artırmada faydalı olabilir
- Özellikle tekrarlayan H. pylori ve antibiyotiklerle gastrointestinal yan etki öyküsü olan hastalarda yardımcı olabilirler
- Enterogermina, Helicobacter pylori eradikasyon tedavisinin yan etkilerini azaltır ve tolere edilebilirliğini artırır
- H.pylori eradikasyonu amacıyla 18-65 yaşları arasındaki 120 hastaya 7 günlük üçlü tedavi (rabeprazol 2x20 mg, klaritromisin 2x500 mg, 2x1 g amoksisilin) ve 14 gün süreyle çift kör, prospektif, randomize ve plasebo kontrollü olarak günde 3 kerede toplam 6 milyar cfu Enterogermina uygulanmıştır
Birinci Hafta

Nista EC et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:1181–8
- Enterogermina çok iyi bir tolerabiliteye sahiptir ve antibiyotiklerle birlikte B. clausii uygulanması, genel tolerabilitenin daha iyi olmasını sağlar
- H.pylori tedavisiyle birlikte uygulanan B. clausii, gastrointestinal yan etkilerin azalmasını desteklemiştir
- B.clausii, bulantı, diyare ve epigastri ağrıda plaseboya kıyasla anlamlı azalma sağlamıştır
- H.pylori tedavisine uyum her iki grupta benzer olmuştur
- B.clausii H.pylori tedavisinin yan etkileri anlamlı derecede azaltmıştır
Tedaviyle ilişkili yan etki yaşamayanların oranı


İritabl Bağırsak Sendromu (İBS)
- İrritabl bağırsak sendromu, organik bir patoloji ile açıklanamayan, kronik karın ağrısı veya rahatsızlık hissi ile seyreden, dışkı sıklığı ve formunda değişikliklerle karakterize fonksiyonel bir bağırsak hastalığıdır
- İBS, en sık karşılaşılan gastrointestinal sistem (GİS) hastalığıdır
- İrritabl kolon sendromu, spastik kolon, labil veya anstabl kolon, nervöz kolon, mutsuz (unhappy) kolon gibi isimler de verilmiştir
- İBS doğal seyri ara ara tekrarlayan ve geçen semptomlardan oluşur
- Hastalığın kronik yapısı ciddi ekonomik yüke sebep olur
Dünya’da İBS Prevalansı

Türkiye’de İBS Prevalansı
- İBS genel popülasyonun %4-22 sini etkiler
- İBS prevalansı Türkiye’de %2,9-19,1 arasındadır
- Kadınlarda erkeklere göre iki kat fazla görülür
- Beyaz ırk ve 60 yaş altında daha sıktır
- Tipik olarak semptomlar 30-50 yaş aralığında ortaya çıkar
- Birinci ve ikinci basamakta en sık karşılaşılan fonksiyonel sindirim sistemi hastalığı İBS’dir
- Birinci basamakta çalışan hekimlerin tanılarının %12’sini oluşturur
- İBS, gastroenterologlara yönlendirilen hastaların %25-50’sini, gastroenterologların koydukları tanıların %28-36’sını oluşturur

İBS Nedenleri
-
İBS, ince bağırsak ve kolonda motilite değişikliği ve duyuların santral sinir sistemi tarafından düzenlendiği, birçok faktörün etkileşimi ile ortaya çıkan biyopsikososyal bir bozukluktur.
-
Enfeksiyon, psikolojik faktörler, diyet ve bağırsak florasının İBS semptomlarını etkilediği bilinmesine rağmen bunlar semptomların nedenini açıklamaya yetmemektedir.
İBS Mikrobiyota İlişkisi
- Son yıllarda mikrobiotanın da patofizyolojide rol aldığına dair bilgiler artmaktadır
- İBS’li hastalarda sağlıklı kontrollere göre fekal mikrobiota ve baskın semptom farklılık göstermektedir
- İBS’de potansiyel mikroflora değişiklikleri göz önünde bulundurulduğunda diyare-dominant İBS’li hastaların, mikroflora içerik ve metabolizmasını etkileyen probiyotiklerden fayda görebildiğini gösteren çalışmalar da bulunmaktadır


İBS Tedavi
- İBS’nin günümüzde kesin tedavisi henüz bulunmamaktadır.
- Hastaların %70’i hafif şiddetli hastalığa sahiptir ve öncelikli olarak hayat tarzının ve diyet alışkanlıklarının değiştirilmesi önerilir.
- İBS’nin medikal tedavisi ağırlıklı olarak baskın semptoma yöneliktir.
Fodmap
- FODMAP, Fermente edilebilir Oligosakkaritler, Disakkaritler, Monosakkaritler ve Polyollerin baş harflerinden oluşan bir terimdir
- FODMAP bileşenlerinin ortak özellikleri ince bağırsakta zayıf emilmeleri, bakteriler tarafından hızlı fermente edilebilir olmaları, küçük ve dolayısıyla ozmotik olarak aktif moleküller olmalarıdır
- Kolonda fermentasyona uğrayabildikleri için fermente edilebilir olarak adlandırılmaktadır
- Polyoller; sorbitol, mannitol, laktitol, ksilitol, eritritol, maltitol, İzomalt vb.

Yiyecek Grubu | Serbest Yiyecekler | Yasaklanan Yiyecekler |
Sütler | Laktozsuz süt Yulaf sütü(en fazla 30 ml) Badem sütü Hindistan cevizi sütü konservesi Soya sütü(Soya proteininden yapılan) Kendir/Kenevir sütü Pirinç sütü | İnek sütü Keçi sütü Koyun sütü Hindistan cevizi sütü (UHT) Soya sütü (soya fasulyesinden yapılan) Süt tozu |
Süt ürünleri | Beyaz peynir Sert peynirler( Çedar peyniri,İsevç Emmental peyniri, parmesan peyniri vb.) Yumuşak peynirler (Brie peynir, Mozarella peyniri) Soya peyniri Sade tofu Kuark peyniri Krem şanti Tereyağ Laktozsuz yoğurt Keçi sütünden yapılmış yoğurt | Dondurma Kaymak Krema Krem peynir Süzme peynir Ev yapımı taze peynirler Lor peyniri Çökelek İnek sütünden yapılmış yoğurt ve ayran Kefir Sütlü tatlılar |
Et, tavuk, balık | Dana eti Hindi eti Kabuklu deniz ürünleri Kuzu eti Tavuk eti Balık etleri | İşlenmiş et ürünleri (sucuk,salam,sosis vb.) Salamura balık ve deniz ürünleri |
Yumurta | Farklı yumurta türleri (tavuk, bıldırcın vb.) Yumurta beyazı Yumurta sarısı | Yağda kızartılmış yumurtalar |
Kuru baklagiller | Konserve nohut (en fazla 42g) Haşlanmış kırmızı / yeşil mercimek (en fazla 23 g) Maş fasulyesi (filizlenmiş) | Nohut (filizlenmiş) Bakla Barbunya Kurufasulye Maş fasulyesi(haşlanmış) Meksika fasulyesi Soya fasulyesi |
Sebzeler | Balkabağı Domates Çeri domates Kuru domates (en fazla 8 g) Havuç Ispanak Bebek ıspanak Marul, kıvırcık, aysberg Roka Patates Patlıcan Pazı Salatalık Semizotu Soya filizi Taze fasulye Turp Yeşil biber Sakız kabağı Frenk soğanı Yeşil soğan (uç / yaprak kısmı) Bamya Bebek mısır Kereviz Kereviz sapı (En fazla 12 g) Beyaz lahana Kırmızı lahana Kara lahana Brüksel lahanası Pırasa (sadece uç yaprak kısmı) Brokoli (baş kısmı) Brokolonin sap kısmı(en fazla 45 g) Rezene (kök ve yaprakları) Enginar (bütün) Enginar kalbi (en fazla 28 g) Kırmızı/yeşil biber çeşitleri Oyster mantarı Nane Tere Maydanoz Biberiye Yabanturbu Şalgam | Karnabahar Mısır Pırasa (beyaz kısmı) Kültür mantarı portobello mantarı Shitake mantarı Sarımsak Kuru soğan Arpacık soğan Yeşil soğan (kök kısmı) Yer elması Tatlı patates Kuşkonmaz Pancar kökü Taze bezelye İç bezelye |
Meyveler | Ahududu Ananas Çilek Işkın Kavun Karpuz (çekirdeksiz) Kızılcık Kivi Limon suyu Mandalina Muz (olgunlaşmamış) Portakal Üzüm çeşitleri Yaban mersini Yıldız meyvesi Hindistan cevizi (en fazla 48 g) Siyah / yeşil zeytin | Armut Avokado Böğürtlen Karadut Cennet / Trabzon hurması Elma Erik Greyfurt İncir Muz (olgun) Kayısı Kiraz / Vişne Mango Nar Nektarin Papaya Şeftali Turunç |
Kuru Meyveler | Kuru yaban mersini ( en fazla 13 g) Kuru muz Kurutulmuş hindistan cevizi (en fazla 18 g) | Kuru elma Kuru armut Kuru kayısı Kuru erik Kuru incir Kuru mango Kuru üzüm Kuş üzümü Goji beri Hurma Tüketimi yasak meyve ve kuru meyve içeren meyve barları |
Tahıllar | Glutensiz ekmek Glutensiz makarna Mısır ekmeği Mısır gevreği ( en fazla 15 g) Glutensiz mısır gevreği Ekşi mayalı yulaf ekmeği (en fazla 26 g) Kılçıksız buğday (spelt) ile ekmek Sade tatlı bisküvi (buğday ürünü) Sade tuzlu bisküvi / kraker (buğday ürünü) Sade mısır cipsi Sde patates cipsi Karabuğday Karabuğday unu Kinoa çeşitleri Kinoa unu Mısır unu Mısır irmiği Patlamış mısır Pirinç çeşitleri Pirinç unu Pirinç ile yapılmış noodle Pirinç patalğı Teff unu Yulaf ezmesi (en fazla 50 g) Amarant (en fala 10 g) Yulaf kepeği Prinç kepeği | Arpa Darı Buğday Buğday ile yapılan besinler (ekmek, makarna, kuskus, şehriye, noodle, kahvaltılıklar, gevrekler, müsliler, galetalar, çorbalar, hamur işleri, fırıncılık ürünleri vb.) Çavdar Çavdar unu Çavdar ekmeği çeşitleri Bulgur İrmik Buğday kepeği Buğday ruşeymi Kuskus Müsli Hindistan cevizi unu Amarant unu Mısır nişastası Tapyoka nişastası Tüketimi yasak tahılları içeren tahıl barları |
Yağlı tohumlar | Ayçekirdeği Kabar çekirdeği Badem (en fazla 10 adet veya 12g) Ceviz Chia tohumu çeşitleri Dolmalık fıstık Mavi / siyah haşhaş Susam Fındık (en fazla 10 adet veya 15 g) Makademya yağı Brezilya fındığı Kabak çekirdeği Kestane Keten tohumu(en fazla 1 çorba kaşığı veya 15 g) Pekan cevizi Susam | Antep fıstığı Kaju Badem unu |
Yağlar | Tereyağ Bitkisel sıvı yağlar Margarin | |
Baharatlar/Soslar | Barbekü sosu Domates salçası ve sosları Hardal Mayonez Sirke Balsamik sirke (en fazla 21 g) Soya sosu Pesto sosu (en fazla 10 g) Tatlı ekşi sos Fıstık ezmesi Tüketimi serbest meyvelerin reçel ve marmelatları Tuz Tüm baharatlar (porsiyonu 2 g olmak üzere) | Acılı soslar Humus gibi kurubaklagil içeren soslar Kremalı soslar Tahin Havyar sosu Sarımsak tuzları/tozları Soğan tuzları/tozları Ketçap Sütlü soslar Tüketimi yasaklanan meyvelerin reçel ve marmelatları Yoğurtlu soslar |
Çeşni vericiler / Tatlandırıcılar | Çay şekeri Esmer şeker Akaçaağaç şurubu Glukoz Yapay tatlandırıcılar ( Aspartam, Asesülfam K, sakkarin, sukraloz,toz stevya) Turşu Vanilya esansı Beyaz/ Sütlü çikolata (en fazla 15 g) Bitter çikolata | Bal Agave şurubu Keçiboynuzu İnülin Yapay tatlandırıcılar (isomalt, sorbitol, maltitol, mannitol, ksilitol vb.) Yüksek fruktozlu mısır şurubu |
İçecekler | Su Tüketimi serbest olan meyvelerin suları (Tüketim miktarı bir seferde yarım su bardağını geçmeyecek şekilde tüketilebilir.) Koyu demlenmiş çay ( en fazla 180 ml) Açık çay Yeşil çay Nane çayı Rooibos çayo Chai çayı Ihlamur Hafif bitki çayları Alkollü içecekler(şarap, vodka, viski, bira,cin ) | Elma suyu Portakal suyu Tüketimi yasaklanan meyvelerin suları Aromalı sodalar Boza Karahindiba çayı Papatya çayı Kombuçya çayı Rezene çayı Sert bitki çayları Gazlı içecekler Sütlü kahve çeşitleri Hindistan cevizi suyu Alkollü içecek (Rom) |
Sağlık meslek mensuplarının bilgilendirilmesi amacıyla hazırlanmıştır. 3. Şahıslarla paylaşılamaz ve çoğaltılamaz.