Cá Thể Hóa Điều Trị Nội Khoa Triệu Chứng Đường Tiểu Dưới Do Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

01. Tổng Quan

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) hay còn gọi là bướu lành tuyến tiền liệt là một tình trạng thường gặp ở nam giới trung niên với tần suất gia tăng theo độ tuổi, và là nguyên nhân phổ biến gây ra các triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS).

LUTS/BPH là một trong những lý do phổ biến nhất khiến nam giới phải đi khám bệnh. Trong một nghiên cứu đa quốc gia quy mô lớn, 77% bệnh nhân LUTS/BPH tìm đến cơ sở điều trị do triệu chứng gây khó chịu. Vì vậy, điều trị LUTS/BPH phải nhắm đến mục tiêu cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

Hướng dẫn mới nhất của Hội Tiết Niệu châu Âu (EAU) năm 2021 về điều trị LUTS/BPH bao gồm theo dõi chưa điều trị, điều trị nội khoa và can thiệp phẫu thuật. Về điều trị nội khoa, hiện đã có nhiều thuốc và nhóm thuốc được phê duyệt. Vì vậy, trong khuyến cáo này, EAU đã phân tích về hiệu quả và an toàn của từng nhóm thuốc để đưa ra các lựa chọn điều trị thích hợp trên thực hành lâm sàng, cân nhắc tùy theo mức độ triệu chứng và tác động đến chất lượng sống của bệnh nhân.

02. Chẹn Thụ Thể Α1 Là Lựa Chọn Điều Trị Đầu Tay Trên Bệnh Nhân LUTS/BPH

Theo EAU 2021, chẹn thụ thể α1 (chẹn α1) thường được xem là lựa chọn đầu tay trong điều trị LUTS/BPH do tác động khởi phát nhanh, hiệu quả tốt với tỷ lệ và mức độ tác dụng ngoại ý thấp.

A. Chẹn α1 cải thiện triệu chứng vượt trội hơn so với giả dược trong điều trị LUTS/BPH

Chẹn α1 được ghi nhận có thể làm giảm triệu chứng đường tiểu dưới liên quan đến chứa đựng và tống xuất. Kích thước tuyến tiền liệt không ảnh hưởng đến hiệu quả của chẹn α1 trong các nghiên cứu theo dõi trong vòng 1 năm, và dường như có hiệu quả tốt hơn trên bệnh nhân có tuyến <40 mL qua các nghiên cứu dài hạn.

Trong các nghiên cứu pha 3 then chốt, nhìn chung, các chẹn α1 đã cho thấy vượt trội hơn so với giả dược, bao gồm:

Cải thiện triệu chứng 4 – 6 điểm theo thang điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) và 1 – 1.5 điểm về chất lượng sống liên quan bệnh (QoL)
Gia tăng niệu dòng đỉnh (Qmax) 2 – 3 mL/giây.

Kết quả một phân tích gộp từ các nghiên cứu trên bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới do phì đại tuyến tiền liệt cũng ghi nhận chẹn α1 cải thiện Qmax trung bình đáng kể hơn so với giả dược 2.27 mL/giây (p<0.0001).

Alfuzosin là một chẹn α1 đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân LUTS/BPH.

Trong một nghiên cứu mù đôi, đối chứng với giả dược trên 372 bệnh nhân tuổi từ 50 trở lên với chẩn đoán BPH có triệu chứng, điều trị với alfuzosin 10 mg/ngày giúp cải thiện đáng kể Qmax ngay sau tuần điều trị đầu tiên (p<0.021 so với giả dược, hình 1A) với hiệu quả đạt được trong 24 giờ sau liều đầu tiên và duy trì trong suốt 29 ngày điều trị (p<0.001). Alfuzosin cũng làm giảm các triệu chứng LUTS/BPH qua điểm số IPSS ngay sau tuần đầu tiên (p=0.07) và giảm đáng kể hơn sau một tháng điều trị (p=0.003 so với giả dược, hình 1B).

Kết quả một phân tích gộp từ 6 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu ghi nhận hiệu quả của điều trị với alfuzosin trong việc cải thiện điểm IPSS trên bệnh nhân LUTS/BPH với mức giảm trung vị 6.6 điểm (hình 2).

B. Chẹn α1 trong điều trị LUTS/BPH có tần suất tác dụng ngoại ý khác nhau

Điều trị với chẹn α1 có liên quan với 3 nhóm tác dụng ngoại ý chủ yếu, bao gồm các hiệu ứng giãn mạch (hạ huyết áp tư thế, mệt, chóng mặt); rối loạn chức năng phóng tinh nhưng không ảnh hưởng đến ham muốn tình dục; và hội chứng mềm mống mắt (IFIS). Tuy nhiên, tần suất tác dụng ngoại ý khác nhau giữa các thuốc trong nhóm.

Nhiều nghiên cứu cho thấy chẹn α1 như tamsulosin và sidolosin có liên quan đáng kể đến tỷ lệ xuất tinh ngược dòng nhiều hơn so với các chẹn α1 khác. Trong khi đó, dữ liệu từ 6 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu (1371 bệnh nhân) đã chứng minh alfuzosin có khả năng cải thiện chức năng phóng tinh qua thang điểm về rối loạn phóng tinh dựa vào bảng sức khỏe tình dục trên nam giới (MSHQ-EjD) (hình 3).

Với bằng chứng về hiệu quả và an toàn, nhóm chẹn α1 đã được EAU 2021 khuyến cáo sử dụng trong điều trị đầu tay cho bệnh nhân LUTS/BPH mức độ từ vừa đến nặng (mức độ khuyến cáo mạnh).

03. Ức Chế 5α Reductase (5-ari) Trong Điều Trị LUTS

Hiện tại, nhóm 5-ARI có 2 thuốc đã được đánh giá trên lâm sàng. Các nghiên cứu cho thấy 5-ARI giảm triệu chứng tùy vào thể tích tuyến tiền liệt ban đầu. Thuốc không có hiệu quả tốt hơn giả dược trong những trường hợp có thể tích tuyến tiền liệt nhỏ.

Bệnh nhân LUTS/BPH có được hiệu quả điều trị với 5-ARI sau khoảng thời gian tối thiểu 6 tháng.

Kết quả ghi nhận sau 2 – 4 năm điều trị với 5-ARI:

Cải thiện IPSS khoảng 15 – 30%.
Giảm thể tích tuyến tiền liệt 18 – 28%.
Gia tăng Qmax 1.5 – 2 mL/giây.

Tác dụng ngoại ý phổ biến nhất của nhóm 5-ARI liên quan đến chức năng tình dục, bao gồm giảm ham muốn, rối loạn chức năng cương và ít gặp hơn là rối loạn phóng tinh (như xuất tinh ngược dòng, xuất tinh thất bại hoặc giảm lượng tinh trùng). Dữ liệu của hai nghiên cứu cũng ghi nhận điều trị với 5-ARI có liên quan với tỷ lệ cao mắc ung thư có độ mô học cao mặc dù chưa có bằng chứng về mối liên hệ nhân quả này. Theo hướng dẫn năm 2021 của EAU, do khởi phát chậm, các thuốc này không phù hợp để sử dụng ngắn hạn. Tác động trên PSA nên được cân nhắc tầm soát ung thư tuyến tiền liệt.

Vì vậy, EAU 2021 khuyến cáo nhóm 5-ARI được sử dụng cho bệnh nhân LUTS/BPH mức độ từ vừa đến nặng và có thể tích tuyến tiền liệt > 40 mL. EAU cũng nhấn mạnh phải tư vấn cho những bệnh nhân về thời gian khởi phát tác động chậm khi điều trị với nhóm thuốc này.

04. Các Điều Trị Nội Khoa Khác Trên Bệnh Nhân LUTS

Hướng dẫn điều trị của EAU cũng đề cập đến các nhóm thuốc khác trong điều trị nội khoa như kháng thụ thể muscarinic, chẹn β3 có thể sử dụng cho bệnh nhân LUTS/BPH chủ yếu có triệu chứng chứa đựng; hoặc ức chế 5 phosphodiesterase có thể sử dụng cho bệnh nhân LUTS/BPH chủ yếu có rối loạn cương dương.

Điều cần lưu ý là không phải thuốc nào trong các nhóm thuốc này cũng được đánh giá đầy đủ trên tất cả bệnh nhân nam qua các nghiên cứu lâm sàng.

05. Cân Bằng Lợi Ích Nguy Cơ Khi Sử Dụng Phối Hợp Điều Trị Α1 Và 5-ari

Ngoài ra, theo EAU 2021, phối hợp thuốc (chẳng hạn như chẹn α1 và 5-ARI) cũng là một lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho bệnh nhân LUTS/BPH mức độ từ vừa đến nặng và có tăng nguy cơ tiến triển bệnh (chẳng hạn như thể tích tuyến tiền liệt >40 mL).

Tuy nhiên, bên cạnh sự cải thiện đáng kể LUTS/BPH và Qmax cũng như ngăn ngừa bệnh tiến triển nhiều hơn so với đơn trị, việc phối hợp làm gia tăng nguy cơ tác dụng ngoại ý. Kết quả một phân tích gộp đánh giá tác động trên chức năng phóng tinh đã cho thấy điều trị LUTS/BPH với phối hợp chẹn α1 và 5-ARI làm tăng gấp 3 lần nguy cơ rối loạn chức năng phóng tinh khi so sánh với các đơn trị.

BPH = Benign Prostatic Hyperplasia; LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms; EAU = European Association of Urology; IPSS = International Prostate Symptom Score; IFIS = Intraoperative Floppy Iris Syndrome; MSHQ-EjD = Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ)-EjD Short Form; PSA = Prostate-Specific Antigen

Egan KB. Urol Clin North Am. 2016;43(3):289–97.
Roehrborn CG. Rev Urol. 2009;11(suppl 1):S1–S8.
Hutchison A et al. Eur Urol 2006;50:555–61.
Gravas S et al. EAU guideline on Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO. European Association of Urology 2021.
Fusco F et al. Eur Urol. 2016 Jun;69(6):1091–101.
Resnick MI and Roehrborn CG. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2007;10:155–9.
Yeung HEL et al. World J Mens Health 2021 Apr 39(2): 186–194.
Andriole GL et al. N Engl J Med 2010. 362: 1192.
Thompson IM et al. N Engl J Med 2003. 349: 215