Avrupa İnme Örgütü (ESO) Geçici iskemik atak yönetimi kılavuzu

Avrupa İnme Derneği’nin (ESO) geçici iskemik atak yönetimi için yayımladığı bu kılavuzda hasta değerlendirmesi, araştırma ve ikincil korunmaya, özellikle de Geçici İskemik Atak (GİA) sonrası akut fazda yaklaşım konusunda klinik olarak faydalı, kanıta dayalı öneriler sunulmuştur.

Çıkarım

• Genel olarak, klinik bakım hizmeti organizasyonu ve hasta değerlendirmesi konularındaki öneriler için düşük seviye kanıt ve ikili antiplatelet tedavi ile ikincil korunma tedavisi konusunda en yüksek seviyede kanıt bulunmuştur.

• ESO GİA yönetimi kılavuzu:

  • Yüksek riskli, kardiyoembolik olmayan ve ABCD2 skoru ≥4 olan GİA hastalarında, klopidogrel ve asetilsalisilik asit (ASA) ile kısa dönemli ikili antiplatelet tedavi (DAPT) kullanımını öneriyor.

  • GİA semptomlarının başlamasını takip eden 24 saat içerisinde uzman tarafından tetkik yapılmasını öneriyor.

  • Eğer hasta bir poliklinik ortamında yönetiliyorsa, geleneksel poliklinik yerine bir GİA kliniğinde uzman tarafından tetkik yapılmasını öneriyor.

  • Daha ileri yönetime yol göstermek üzere, ≥%50 büyük arter darlığının ilaveten teyiti için GİA hastalarında manyetik rezonans anjiyografi (MRA) veya bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) kullanımını tavsiye ediyor.

  • Yüksek riskli hastaları saptamak veya GİA şüpheli hastalarda triyaj yapmak veya tedavi kararları vermek için tahmin araçlarının tek başına kullanılmamasını tavsiye ediyor.

Bu niçin önemli?

• Son yıllarda GİA yönetiminde iyileştirilmiş tedaviler, modern nörolojik görüntüleme teknikleri ve geliştirilmiş bakım/triyaj modelleri de dâhil olmak üzere önemli ilerlemeler kaydedildi.

• Beynin ve ekstrakraniyal veya intrakraniyal damarların nörovasküler görüntülemesi her ne kadar potansiyel yüksek riskli iskemi mekanizma ve paternleri saptayabilir olsa da bunların sınırlamaları vardır.

• Yüksek riskli GİA hastalarını doğru saptamak, değerlendirme ve tedavi için ilk triyajla ilgili kararlarda yardımcı olabilir.

• Bu kılavuz inme bakım hizmeti sağlayıcılarına, uzun dönemli engelilik riskini azaltmak için araştırma ve yönetim stratejileriyle birlikte, GİA şüpheli hastaları değerlendirirken uygulamada klinik kararlar vermelerinde rehberlik yapmak için öneriler sunuyor.

Önemli anahtar noktalar

• Hizmetlerin organizasyonu konusunda öneriler

  • ESO, GİA hastalarındaki, semptomların başlamasını takip eden 24 saatten daha fazla zaman sonra uzman tarafından tetkik yapılmasına kıyasla, hastanın semptomların başlamasını takip eden 24 saat içerisinde uzman tarafından tetkik yapılmasını önermektedir.

  • ESO, GİA’yı takip eden 24 saatten daha fazla zaman sonra geleneksel bir poliklinik randevusundansa, 24 saat içerisinde bir GİA kliniğinde uzman tarafından tetkik yapılmasını tavsiye etmektedir.

  • Şüphelenilen yüksek riskli GİA hastaları arasında bir inme ünitesine yatırılma ile kıyaslandığında, hastanın 24 saat içerisinde bir GİA kliniğinde, bir inme uzmanınca tetkik edilmesini önermek için kanıtlar yeterli olmamıştır.

  • Uzmanlar (9/9) bu hastalarda, her bir yaklaşımı kıyaslayan kanıt olmaması nedeniyle, mevcut yerel kaynaklara ve hastanın tercihlerine bağlı olarak, bir GİA kliniğinde hızlı bir tetkik veya bir inme ünitesine yatırılmanın bir inme uzmanınca değerlendirilme için makul ortamlar olduğunu ileri sürüyor.

• Risk tahmin araçları konusunda öneriler

  •  ESO, yüksek riskli hastaları saptamak/GİA şüpheli hastalarda triyaj yapmak ve tedavi kararları vermek için tahmin araçlarının tek başına kullanılmamasını tavsiye ediyor.

•  Görüntüleme konusunda öneriler

  • Bir iskemik mekanizmasını, dolayısıyla da inme riski yüksek olan hastaları saptayarak inme reküransını azaltmak için tek başına standart bilgisayarlı tomografiye (CT) kıyasla manyetik rezonans görüntüleme veya CT perfüzyonu kullanımında öneride bulunmak için kanıtlar yetersiz kalmıştır.

  • Uzmanlar (8/9), GİA şüpheli hastalarda geçici nörolojik semptomların iskemik patofizyolojisini teyit için, tedaviyi etkileyeceği ve/veya tanı belirsizliğinin olduğu durumlarda, eğer uygulanabilir ise, kontrast olmayan CT yerine MR (multimodal) veya CT perfüzyonu kullanımını, öneriyor.

  • ESO, TIA hastalarında daha ileri yönetime yol göstermek amacıyla, %50 veya daha fazla büyük arter daralmasının ultrasonundan sonra ilave teyit için MRA veya CTA kullanımını tavsiye ediyor.

• İkincil korunma konusunda öneriler

  • ESO, GİA şüpheli hastalarda planlanan görüntüleme için >24 saat bekleme öngörülüyorsa ve gecikme daha başka iskemik olaylar riskini, antiplatelet ilaçlarına başlatma riskinden daha fazla arttıryorsa, antiplatelet monoterapiye başlatmamaya kıyasla “de novo” antiplatelet monoterapi kullanımını öneriyor.

  • ESO, akut kardiyoembolik olmayan yüksek riskli GİA hastalarında (ABCD2 skoru ≥4), monoterapi yerine ASA ve klopidogrel ile kısa dönemli DAPT ve bunun ardından monoterapi öneriyor.

  • Uzmanlar (9/9) akut kardiyoembolik olmayan düşük riskli GİA hastalarında veya belirsiz GİA tanılarında monoterapi yerine DAPT kullanılmasına karşı çıktılar.