Smouldering Associated worsening (SAW) dans la Sclérose en Plaques (SEP)

Déclaration de consensus international sur la définition, la biologie, les implications cliniques et les orientations futures¹

Déclaration de consensus international sur la définition, la biologie, les implications cliniques et les orientations futures¹

En juillet 2024, un consensus international¹ a été publié pour établir un cadre permettant de comprendre les substrats pathologiques potentiels et les manifestations de la SEP « Smouldering ». Cette publication explore également les biomarqueurs cliniques, radiologiques et biologiques (sérum/liquide céphalorachidien) qui peuvent être utilisés pour contrôler SAW et optimiser la surveillance de la maladie. Vous trouverez ici un résumé de certaines avancées majeures dans la compréhension et la prise en charge de la SEP

Le concept SAW reconnaît que de nombreux patients atteints de SEP subissent une détérioration clinique subtile malgré l'absence de poussées aiguës ou d'activité inflammatoire visible à l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Selon le consensus, cette détérioration est due à des processus pathologiques sous-jacents « couvants » (Smouldering) et contribue considérablement à la progression du handicap sur le long terme. Le consensus souligne la nécessité de reconnaître et de distinguer SAW - résultant de processus pathologiques chroniques sous-jacents – de l'aggravation associée à une rechute (RAW), causée par des rechutes aiguës (Fig. 1).

SAW is a key phenomenon for permanent loss of function in MS¹

Les experts ont été sélectionnés en fonction de leur expérience clinique, de leur formation scientifique et de leur représentation géographique. Ils se sont réunis à plusieurs reprises pour identifier les 7 domaines clés à aborder, puis ont désigné un expert principal chargé de coordonner un sous-groupe responsable de l'élaboration des déclarations. La méthode Delphi a été utilisée pour évaluer anonymement le consensus. Tous les experts se sont mis d'accord sur les déclarations et recommandations finales.

Le concept SAW est associée à un large éventail de symptômes physiques et cognitifs qui s'aggravent progressivement, tels que des déficiences motrices graduelles, un ralentissement cognitif, de la fatigue, des douleurs neuropathiques, des dysfonctionnements du système nerveux autonome tels que des troubles vésicaux et intestinaux et des dysfonctionnements sexuels. Ces symptômes peuvent échapper à la detection par les mesures cliniques conventionnelles, telles que l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale), mais peuvent être surveillés à l'aide d'outils cliniques sensibles. Par exemple, le Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) et l'EDSS-Plus peuvent permettre une caractérisation précoce et complète de la progression de la maladie, améliorant ainsi la capacité à identifier des changements relativement subtils dans le handicap.Ces outils pourraient être intégrés dans la pratique clinique courante.

SAW se caractérise par divers processus pathologiques qui conduisent à une neuroinflammation chronique et à une neurodégénérescence de la substance blanche, du cortex, de la moelle épinière et des structures profondes de la substance grise. Ces processus comprennent l'activation microgliale autour des lésions chroniques actives (CALs) avec l’interaction des cellules B et T, l'activation des cellules B dans le système nerveux central (SNC) associée à la démyélinisation corticale, la neuroinflammation chronique d’origine  astrocytaire et les déficits intrinsèques du métabolisme et de la fonction neuronale. L'activation microgliale diffuse et les signes de lésions oxydatives sont liés à des lésions axonales, à une augmentation de la phagocytose, à une démyélinisation et à un élagage synaptique anormal. Au sein des lésions chroniques actives et au niveau du SNC, il a été démontré que les cellules B induisent la formation de tissus lymphoïdes tertiaires dans les méninges cérébrales, où des agrégats inflammatoires s'accumulent et sont associés à une démyélinisation corticale sous-jacente.

Vous souhaitez en savoir plus sur les Lesions Chroniques Actives (CALs)?

Vous souhaitez en savoir plus sur les Lesions Chroniques Actives (CALs)?

La combinaison d'une inflammation diffuse et de lésions dégénératives, associée à la défaillance des mécanismes compensatoires, serait à l'origine de SAW. Ces processus latents se distinguent des épisodes inflammatoires aigus généralement ciblés par les traitements actuels de la SEP et joueraient un rôle important dans la progression à long terme de l'invalidité chez les patients atteints de SEP. La prise en charge de ces processus représente un défi majeur, mais aussi une opportunité d'améliorer les stratégies thérapeutiques de la SEP.

Une révision des caractéristiques cliniques devrait être effectuée compte tenu des données disponibles sur la pathologie latente (smouldering MS) et la progression, qui surviennent même aux stades précoces de la maladie (Fig. 2). Des discussions ouvertes avec les patients au sujet de la maladie latente peuvent aider à gérer leurs attentes. Une approche thérapeutique holistique, qui ne se limite pas aux processus spécifiques de la SEP, mais qui inclut également la prévention et/ou le traitement des comorbidités et la promotion d'un mode de vie sain (par exemple, l'exercice physique, l'alimentation, l'arrêt du tabac, de bonnes habitudes de sommeil), peut potentiellement minimiser l'impact de la Smouldering MS.

SAW starts early and persists throughout the course of MS¹

La SEP latente (Smouldering MS) peut favoriser le vieillissement biologique prématuré du SNC, tandis que les changements biologiques liés à l'âge peuvent également renforcer l'effet des mécanismes latents, entraînant à terme un vieillissement accéléré du cerveau. Par conséquent, la prédiction de l'âge cérébral pourrait constituer un marqueur d'imagerie potentiel de la santé cérébrale pour surveiller la SEP latente.

Les techniques d'imagerie et les biomarqueurs présents dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien (LCR) pourraient être utilisés pour surveiller plus efficacement SAW (Fig. 1). Il s’agit par exemple du NfL (Neurofilament Light), du GFAP (Glial Fibrillary Acidic Protein), des SELs (Slowly Expanding Lesions) et des PRLs (Paramagnetic Rim Lesions). Ces outils pourraient aider à identifier plus tôt l'activité latente de la maladie et à l’orientation vers des approches thérapeutiques plus personnalisées.

Ces biomarqueurs sont considérés comme prometteurs pour comprendre et surveiller l'activité latente dans la SEP et pourraient aider à identifier les patients présentant un risque d'aggravation progressive malgré l'absence de poussées.

• RAW et SAW représentent deux phénomènes cliniques centraux de la SEP, chacun reposant sur des processus pathologiques différents et conduisant tous deux à une perte permanente de fonction.
   
• Le concept SAW englobe PIRA – un determinant clé de l’aggravation de la SEP dès les stades précoces de la maladie – mais aussi un large éventail de symptômes physiques et cognitifs qui empirent progressivement en l’absence de poussées.
   
• Ces avancées représentent un changement signficatif dans la comprehension et la prise en charge de la SEP, en particulier dans la reconnaissance et le traitement des manifestations latentes de la maladie qui contribuent à la progression du handicap sur le long terme.

MAT-CH-2501712–1.0–11/2025