¿Cuál es la relación entre la dermatitis atópica y el asma?
La dermatitis atópica y el asma forman parte de un continuo de enfermedades alérgicas conocido como la "marcha atópica", un concepto que describe la progresión típica de manifestaciones alérgicas desde la infancia temprana hasta la edad adulta.
Esta relación no es casual, sino que comparte bases genéticas, inmunológicas y ambientales que explican por qué muchos pacientes desarrollan ambas condiciones.
Comprender esta conexión es fundamental tanto para profesionales de la salud como para pacientes y familias afectadas. El reconocimiento temprano de esta relación permite implementar estrategias preventivas y terapéuticas que pueden modificar el curso de estas enfermedades crónicas.
La marcha atópica: Un viaje desde la piel hasta los pulmones
La marcha atópica describe la secuencia temporal en que típicamente aparecen las enfermedades alérgicas durante los primeros años de vida. Generalmente comienza con dermatitis atópica en los primeros meses, seguida por alergia alimentaria, y posteriormente el desarrollo de rinitis alérgica y asma en la edad escolar.
Esta progresión no es lineal ni inevitable, pero aproximadamente el 50% de los niños con dermatitis atópica desarrollarán asma en algún momento de su vida. La severidad y persistencia de la dermatitis atópica en la infancia temprana son factores predictivos importantes del riesgo de desarrollar asma posteriormente.
El concepto de marcha atópica ha evolucionado desde una visión simplista de progresión temporal hacia un modelo más complejo. Actualmente se comprende que estas condiciones pueden coexistir, solaparse o aparecer en diferentes secuencias, reflejando la heterogeneidad de las enfermedades alérgicas.
Los estudios longitudinales han confirmado que los niños con dermatitis atópica de inicio temprano y sensibilización alérgica tienen el mayor riesgo de completar la marcha atópica. Sin embargo, no todos los pacientes seguirán esta trayectoria, y algunos pueden desarrollar solo algunas de estas condiciones.
Mecanismos comunes: La inflamación tipo 2
Tanto la dermatitis atópica como el asma comparten un mecanismo inmunológico fundamental: la inflamación tipo 2. Esta respuesta inmune está mediada por las citocinas interleucina-4 (IL-4) e interleucina-13 (IL-13), que desempeñan papeles centrales en ambas enfermedades.
En la dermatitis atópica, estas citocinas provocan alteración de la barrera cutánea, inflamación persistente y picazón intensa. En el asma, las mismas citocinas causan inflamación de las vías respiratorias, hiperreactividad bronquial y producción excesiva de moco.
La activación de células T helper 2 (Th2) es el denominador común que une estas condiciones. Esta respuesta inmune exagerada ante estímulos ambientales resulta en la producción de inmunoglobulina E (IgE) y la activación de eosinófilos, células características de las enfermedades alérgicas.
El descubrimiento de estas vías compartidas ha llevado al desarrollo de tratamientos dirigidos como Dupixent®, que bloquea específicamente IL-4 e IL-13.
Esta aproximación terapéutica puede tratar efectivamente ambas condiciones al actuar sobre su mecanismo patogénico común.
El papel de la barrera cutánea en el desarrollo del asma
La teoría de la sensibilización transcutánea propone que la disfunción de la barrera cutánea en la dermatitis atópica facilita la entrada de alérgenos ambientales. Esta exposición anormal a través de la piel inflamada promueve una respuesta inmune sistémica que predispone al desarrollo de alergias respiratorias.
Las mutaciones en el gen de la filagrina, presentes en aproximadamente 30% de los pacientes con dermatitis atópica, comprometen la integridad de la barrera cutánea.
Estas mismas mutaciones se asocian con mayor riesgo de asma, especialmente asma persistente y severa.
La piel inflamada actúa como una puerta de entrada para alérgenos que normalmente no penetrarían una barrera cutánea intacta. Los ácaros del polvo, polen, epitelios de animales y otros aeroalérgenos pueden sensibilizar al sistema inmune a través de la piel dañada.
Esta sensibilización cutánea genera células T de memoria y anticuerpos IgE específicos que pueden migrar a otros órganos. Cuando estos mismos alérgenos se encuentran posteriormente en las vías respiratorias, desencadenan la respuesta asmática en individuos ya sensibilizados.
Factores genéticos compartidos
La predisposición genética juega un papel fundamental en la relación entre dermatitis atópica y asma. Los estudios familiares muestran que tener un padre con cualquiera de estas condiciones aumenta significativamente el riesgo de desarrollar ambas enfermedades.
Se han identificado múltiples genes de susceptibilidad compartidos entre dermatitis atópica y asma. Además de la filagrina, variantes en genes relacionados con la respuesta inmune tipo 2, la función de barrera epitelial y la respuesta a patógenos están implicadas en ambas condiciones.
La heredabilidad de la marcha atópica se estima en aproximadamente 70%, indicando un fuerte componente genético. Sin embargo, la expresión de estos genes está influenciada por factores ambientales, explicando la variabilidad en la presentación clínica.
Los polimorfismos genéticos no solo aumentan el riesgo de desarrollar estas enfermedades, sino que también influyen en su severidad y respuesta al tratamiento.
Esta información genética podría permitir en el futuro una medicina más personalizada.
Factores ambientales que influyen en la progresión
Los factores ambientales modulan significativamente el riesgo de progresión de
dermatitis atópica a asma. La exposición temprana a alérgenos, contaminación
ambiental, infecciones virales y el microbioma juegan papeles importantes en esta
transición.
La "hipótesis de la higiene" sugiere que la exposición reducida a microorganismos en la infancia temprana puede aumentar el riesgo de enfermedades alérgicas. Los niños criados en ambientes rurales o con exposición temprana a animales de granja tienen menor riesgo de desarrollar la marcha atópica completa.
Las infecciones respiratorias virales, particularmente por rinovirus y virus respiratorio sincitial, son factores de riesgo importantes. Los niños con dermatitis atópica tienen mayor susceptibilidad a estas infecciones, que pueden desencadenar o perpetuar el asma.
El tabaquismo pasivo, la contaminación del aire y la exposición a alérgenos intradomiciliarios aceleran la progresión. Por el contrario, la lactancia materna prolongada y la introducción temprana de ciertos alimentos pueden tener efectos protectores.
Implicaciones clínicas de la conexión
Reconocer la relación entre dermatitis atópica y asma tiene importantes implicacionespara el manejo clínico. Los niños con dermatitis atópica severa deben sermonitorizados estrechamente para detectar síntomas respiratorios tempranos.
La evaluación integral debe incluir historia familiar detallada, pruebas de alergia cuando estén indicadas y seguimiento regular de la función pulmonar en niños con alto riesgo. La detección temprana permite intervenciones que pueden modificar el curso de la enfermedad.
El control óptimo de la dermatitis atópica podría potencialmente prevenir o retrasar el desarrollo de asma. Aunque la evidencia definitiva aún está en desarrollo, el tratamiento agresivo de la inflamación cutánea es una estrategia razonable.
El enfoque multidisciplinario involucrando dermatólogos, alergólogos y neumólogos optimiza el cuidado de estos pacientes. La comunicación entre especialistas es esencial para un manejo integral que aborde todas las manifestaciones de la enfermedad atópica.
Tratamientos que abordan ambas condiciones
El desarrollo de terapias biológicas como Dupixent® representa un avance significativo en el tratamiento de pacientes con dermatitis atópica y asma coexistentes. Al bloquear IL-4 e IL-13, este medicamento aborda el mecanismo inflamatorio común de ambas enfermedades.
Los estudios clínicos han demostrado que Dupixent® es efectivo tanto para la dermatitis atópica moderada a grave como para el asma eosinofílica. Esta doble eficacia simplifica el tratamiento en pacientes con ambas condiciones, mejorando la adherencia y los resultados.
Además del tratamiento farmacológico, las medidas ambientales benefician ambas condiciones. El control de alérgenos domésticos, la hidratación cutánea adecuada y la evitación de irritantes son estrategias fundamentales en el manejo integral.
La inmunoterapia específica con alérgenos puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados con sensibilización demostrada. Aunque su papel en la prevención de la marcha atópica sigue siendo controversial, puede mejorar los síntomas en casos establecidos.
Preguntas frecuentes sobre la relación entre dermatitis atópica y asma
- ¿Todos los niños con dermatitis atópica desarrollarán asma?
No, aproximadamente el 50% de los niños con dermatitis atópica desarrollarán asma. El riesgo es mayor en aquellos con dermatitis severa de inicio temprano, antecedentes familiares de asma y sensibilización alérgica demostrada.
- ¿Puede prevenirse el desarrollo de asma en niños con dermatitis atópica?
Aunque no existe una prevención garantizada, el control óptimo de la dermatitis atópica, la evitación de irritantes ambientales y el manejo adecuado de las infecciones respiratorias pueden reducir el riesgo. Las investigaciones continúan explorando estrategias preventivas más efectivas.
- ¿El tratamiento temprano de la dermatitis atópica puede interrumpir la marcha atópica?
Esta es un área de investigación activa. Algunos estudios sugieren que el tratamiento agresivo temprano podría modificar la progresión, pero se necesita más evidencia. Los nuevos biológicos como Dupixent® ofrecen esperanza en este sentido.
- ¿Por qué algunos adultos desarrollan asma sin haber tenido dermatitis atópica?
La marcha atópica es solo una de las vías hacia el asma. Muchos factores pueden causar asma en adultos, incluyendo exposiciones ocupacionales, infecciones virales, obesidad y factores hormonales, sin relación con dermatitis atópica previa.
- ¿Es diferente el asma en personas con antecedentes de dermatitis atópica?
El asma asociada a la marcha atópica tiende a ser más alérgica, con niveles elevados de IgE y eosinófilos. Estos pacientes pueden responder mejor a terapias dirigidas a la inflamación tipo 2 como los corticosteroides inhalados y biológicos.
Fuentes de referencia:
- Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105(2):99-106.
- Dharmage SC, Lowe AJ, Matheson MC, et al. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy. 2014;69(1):17-27.
- Paller AS, Spergel JM, Mina-Osorio P, Irvine AD. The atopic march and atopic multimorbidity: Many trajectories, many pathways. J Allergy Clin Immunol. 2019;143(1):46-55.