¿Qué es la anemia aplásica? 

Mientras la mayoría de las anemias responden bien a suplementos de hierro o vitaminas, existe una forma rara y potencialmente mortal donde el problema no es deficiencia nutricional, sino que tu médula ósea simplemente deja de funcionar. La anemia aplasica no es solo tener glóbulos rojos bajos; es tener todos los tipos de células sanguíneas críticamente reducidos porque la fábrica que las produce se ha apagado. 

Esta condición afecta aproximadamente a 2-6 personas por millón anualmente, pero su rareza no disminuye su gravedad. Sin tratamiento apropiado, la supervivencia a cinco años es menor al 20%. Con tratamiento adecuado, sin embargo, más del 80% de los pacientes pueden lograr supervivencia a largo plazo. 

Cuando la médula ósea falla 

La anemia aplasica es un síndrome de fallo medular donde la producción de células sanguíneas se reduce dramáticamente. A diferencia de otras anemias donde solo los glóbulos rojos están afectados, aquí hay pancitopenia: deficiencia de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas simultáneamente. 

Tu médula ósea, ese tejido esponjoso dentro de los huesos que produce todas las células sanguíneas, se vuelve hipocelular. Bajo el microscopio, en lugar de ver el tejido vibrante y activo repleto de células en diferentes etapas de maduración, los hematólogos encuentran espacios vacíos ocupados principalmente por grasa. 

Esta falla de producción tiene consecuencias inmediatas y graves. La deficiencia de glóbulos rojos causa anemia severa. La falta de glóbulos blancos deja al paciente vulnerable a infecciones potencialmente letales. La ausencia de plaquetas resulta en sangrado espontáneo que puede ser catastrófico. 

Clasificación según severidad 

La gravedad de la anemia aplasica se determina por los conteos celulares en sangre periférica y la celularidad de la médula ósea. Esta clasificación no es académica; determina directamente la urgencia y agresividad del tratamiento. 

La anemia aplásica grave (sAA, por sus siglas en inglés) se define por celularidad medular menor al 25% y al menos dos de los siguientes criterios: neutrófilos absolutos menores a 0.5 × 10⁹/L, plaquetas menores a 20 × 10⁹/L, o reticulocitos menores a 20 × 10⁹/L. Estos pacientes requieren intervención inmediata. 

La anemia aplásica muy grave (vsAA) cumple los mismos criterios pero con neutrófilos absolutos menores a 0.2 × 10⁹/L, colocando al paciente en riesgo extremo de infecciones fatales. En estudios recientes, el 43.5% de pacientes presentaron vsAA, mientras que el 56.5% tenían sAA. 

Las causas detrás del fallo medular 

Aproximadamente el 70-80% de los casos de anemia aplasica son idiopáticos, significando que no se identifica una causa clara. Sin embargo, en los casos donde sí se encuentra un desencadenante, las causas incluyen exposición a químicos como benceno, ciertos medicamentos, infecciones virales (particularmente hepatitis), y condiciones autoinmunes. 

La teoría predominante es que en la mayoría de los casos, el sistema inmune ataca las células madre hematopoyéticas en la médula ósea. Esta hipótesis autoinmune explica por qué los tratamientos inmunosupresores son efectivos, algo que no tendría sentido si el problema fuera simplemente falla intrínseca de las células madre. 

Las causas de la anemia aplásica raramente son hereditarias, aunque existen síndromes congénitos como la anemia de Fanconi que causan fallo medular. Sin embargo, la edad media de presentación en series grandes es de 20 años, con un rango amplio que abarca desde niños pequeños hasta ancianos. 

Manifestaciones clínicas que alertan 

Los síntomas de la anemia aplásica reflejan las tres líneas celulares deficientes. La anemia causa fatiga extrema, palidez marcada, taquicardia y disnea de esfuerzo. Estos síntomas progresan insidiosamente a medida que la producción de glóbulos rojos disminuye. 

La neutropenia resulta en infecciones recurrentes o severas. Fiebre sin fuente evidente, infecciones que no responden a antibióticos comunes, o sepsis son presentaciones alarmantes. Las infecciones fúngicas invasivas ocurren en pacientes con neutropenia profunda y prolongada. 

La trombocitopenia se manifiesta como petequias, equimosis espontáneas, sangrado de encías, epistaxis, o menorragia en mujeres. El sangrado puede progresar a hemorragias potencialmente fatales en sistema nervioso central o tracto gastrointestinal cuando las plaquetas caen por debajo de 10 × 10⁹/L. 

Tratamiento inmunosupresor: cambiando el pronóstico 

Para pacientes no elegibles para trasplante de células madre hematopoyéticas, la combinación de globulina antitimocito de conejo (rATG) más ciclosporina A (CsA) ha emergido como tratamiento de la anemia aplásica de primera línea. Los resultados de 15 años de experiencia demuestran su eficacia notable. 

Resultados del tratamiento con rATG + CsA: 

• Tasa de respuesta global a 6 meses: 56.1% 
• Supervivencia global a 10 años: 80.1% 
• Supervivencia libre de eventos a 10 años: 75.6% 
• Tasa de mortalidad temprana: 3.9% 

La dosis óptima de rATG ha sido objeto de refinamiento a través de los años. Los datos muestran que pacientes tratados con 3 mg/kg/día tuvieron mejor respuesta hematológica y supervivencia global comparados con dosis de 3.5-3.75 mg/kg/día. A 5 años, la supervivencia fue 91.7% con dosis de 3 mg/kg/día versus 81.5% con dosis más altas. 

La administración consiste en rATG durante 5 días seguido de CsA oral iniciada desde el primer día. La dosis máxima de rATG se ajusta para lograr buena respuesta hematológica, y posteriormente la CsA se reduce gradualmente cada 3 meses según respuesta. 

Factores que predicen mejor respuesta 

El análisis de cohortes grandes ha identificado predictores de respuesta favorable al tratamiento inmunosupresor. Los pacientes con buena reserva de granulocitos al inicio tuvieron mayor tasa de respuesta global (66.1% versus 44.6% en aquellos con mala reserva). 

La respuesta temprana es importante. Los pacientes que alcanzaron respuesta completa versus respuesta parcial a los 6 meses tuvieron mejor supervivencia a largo plazo. Los clones hemolíticos de hemoglobinuria paroxística nocturna menores al 1% al inicio del estudio fueron predictores de mejor supervivencia sin eventos. 

La edad también influye, con pacientes mayores de 40 años mostrando menor supervivencia global (74.4%). El intervalo desde diagnóstico hasta inicio de terapia inmunosupresora mayor a 30 días se asoció con peores resultados, subrayando la importancia del tratamiento oportuno. 

Comparación con trasplante de médula ósea 

Para pacientes jóvenes con donantes compatibles, el trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico ofrece posibilidad de curación. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos por edad, comorbilidades, o falta de donante compatible. 

El tratamiento con rATG + CsA ha logrado tasas de respuesta hematológica del 60-70% y supervivencia a largo plazo del 70%, resultados comparables en muchos aspectos al trasplante pero sin los riesgos de enfermedad injerto contra huésped y mortalidad relacionada al trasplante. 

Esta eficacia ha establecido la terapia inmunosupresora como tratamiento estándar de primera línea para pacientes no elegibles para trasplante alogénico, transformando una condición antes casi uniformemente fatal en una con pronóstico razonablemente favorable. 

Preguntas frecuentes 

¿La anemia aplásica es curable? 

El trasplante de células madre puede curar la enfermedad. La terapia inmunosupresora no cura pero induce remisiones prolongadas en más del 60% de pacientes, permitiendo supervivencia a largo plazo con calidad de vida aceptable. 

¿Cuánto tiempo toma ver respuesta al tratamiento? 

La respuesta se evalúa típicamente a los 6 meses. Algunos pacientes muestran mejoría a las 8-12 semanas, pero la respuesta completa puede tomar 4-6 meses. La falta de respuesta a 6 meses indica necesidad de reevaluar opciones terapéuticas. 

¿Qué tan común es la recaída después del tratamiento? 

La tasa de recaída a 10 años es aproximadamente 10.6%. Las recaídas generalmente responden a reinicio de tratamiento inmunosupresor o ajuste de dosis de ciclosporina A. 

 

Referencias 

Hu J, et al. First-line immunosuppressive treatment for severe aplastic-anemia with antithymocyte globulin and cyclosporine: 15 years of experience. Ann Hematol. 2022;101(11):2405-2412. 

Scheinberg P, Young NS. How I treat acquired aplastic anemia. Blood. 2012;120(6):1185-1196. 

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Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood. 2006;108(8):2509-2519.