Un enfoque holístico para la atención de la enfermedad de Fabry

Debido a que la enfermedad de Fabry se caracteriza por ser crónica y progresiva, con afectación de múltiples órganos blancos, la evaluación del paciente debe ser realizada por varias especialidades como: nefrólogos, neurólogos, cardiólogos, genetistas y otros profesionales de la salud.1

Inicio de tratamiento

El inicio del tratamiento (según consensos nacionales e internacionales) dependerá de la forma de presentación de la enfermedad, es decir que no se utilizan los mismos criterios en las formas clásicas y tardías.

En pacientes pediátricos con fenotipo clásico y presencia de signos y síntomas característicos de la enfermedad de Fabry, se recomienda iniciar terapia de reemplazo enzimático sin distinción de edad ni género. En pacientes pediátricos varones con fenotipo clásico asintomáticos se recomienda iniciar terapia de reemplazo enzimático entre los 8-10 años de edad, en base a los resultados de biopsias renales reportados en la literatura científica, donde todos los pacientes estudiados mostraron daño podocitario temprano y en muchos casos irreversible (fibrosis).2-3-4

En pacientes pediátricos varones o niñas con variantes del adulto la terapia de reemplazo enzimático puede diferirse hasta que se presenten signos o síntomas característicos tempranos de la enfermedad o se demuestre daño tisular activo en la biopsia renal y/o cardíaca. Esto suele ser en la gran mayoría de los casos luego de llegar a la edad adulta.2-3

Recomendaciones para el inicio de tratamiento en pacientes adultos según recomendaciones de las guías argentinas.2

Seguimiento del paciente Fabry

Si bien los estudios, análisis y escalas para el seguimiento en la enfermedad han sido publicados reiteradamente2, no todos son necesarios para evaluar la respuesta al tratamiento en la práctica clínica diaria y quedarán a criterio del médico tratante.

Actualmente, el Consenso Europeo para la Evaluación de Metas Terapéuticas concluye que siendo la enfermedad de Fabry una enfermedad progresiva, las metas terapéuticas serán diferentes en relación con el momento de inicio del tratamiento, siendo que en pacientes asintomáticos u oligosintomáticos un inicio temprano de la terapia puede prevenir el desarrollo de síntomas, o aún revertirlos. En pacientes con daño orgánico moderado, el objetivo terapéutico será principalmente estabilizar la progresión natural de la enfermedad. Por último, en pacientes con daño orgánico severo el tratamiento busca estabilizar el compromiso o enlentecer la aparición de complicaciones graves.5

Las herramientas para el seguimiento pueden ser clasificadas en:

  • Valoración clínica
  • Cuantificación de la reducción del biomarcador
  • Seguimiento de la funcionalidad de cada órgano

En la práctica pediátrica, donde el daño de los órganos nobles (cerebro, corazón y riñón) no suelen estar presentes o son mínimos, se considera como herramientas útiles a las escalas de cuantificación del dolor neuropático (escala visual análoga, inventario de dolor resumido, etc.), escala de cuantificación de daño gastrointestinal (similares a las utilizadas en intestino irritable) y escalas de calidad de vida.

Actualmente, se considera que el biomarcador Lyso GL-3 no solo es una herramienta diagnóstica, sino una comorbilidad en sí dada su toxicidad y una herramienta para monitorear la respuesta al tratamiento. El consenso Europeo de metas terapéuticas concluye: “el Lyso GL-3 plasmático debe ser reducido a los menores valores posibles durante los primeros 6 meses de tratamiento. La falla en lograr esta meta puede ser una indicación de intensificar la terapia de reemplazo enzimático”.5

La funcionalidad de cada órgano ha sido publicada en las guías nacionales e internacionales, donde no sólo se describe el estudio, sino la frecuencia en que deben ser solicitados en relación con el estado funcional de cada órgano y sistema.6

Estudios de seguimiento²

Pacientes diagnosticados no tratados

Mujeres

Las mujeres asintomáticas deben ser monitoreadas para detectar el desarrollo temprano de síntomas.6

Un porcentaje considerable de mujeres puede experimentar complicaciones mayores y deben ser monitoreadas.7

Ya se ha observado la afección de órganos vitales en mujeres en el Registro Fabry en las siguientes edades:

La enfermedad de Fabry es progresiva: se debe controlar a las pacientes para detectar tempranamente las complicaciones potencialmente mortales.8-9

SE DEBE CONSIDERAR LA TRE (terapia de reemplazo enzimático) ANTE LA APARICIÓN DE LOS PRIMEROS SIGNOS DE ENFERMEDAD DE FABRY EN MUJERES

La TRE debe considerarse ante los primeros signos de complicaciones renales, cardíacas, del SNC (sistema nervioso central), dolor y alteraciones gastrointestinales.10-7

Pautas de consenso del panel internacional:10-7

Niños

LOS NIÑOS CON ENFERMEDAD DE FABRY COMIENZAN A DESARROLLAR SÍNTOMAS A UNA EDAD TEMPRANA, QUE PROGRESAN A LO LARGO DEL TIEMPO11-12

Los niños con enfermedad de Fabry exhiben una amplia gama de síntomas:13

LAS PAUTAS RECOMIENDAN QUE LOS NIÑOS DEBEN SER MONITOREADOS DE MANERA CERCANA14

Los niños pueden experimentar manifestaciones cardíacas y renales graves durante la infancia, y es importante asegurar la evaluación cercana de la progresión de la enfermedad para detectar los síntomas antes de que ocurra un daño irreversible.11-13

LA TRE SE DEBE CONSIDERAR EN LOS PACIENTES SINTOMÁTICOS ≥ 8 AÑOS14

Signos y síntomas que justifican el tratamiento14

*En los estudios clínicos de Fabrazyme no se incluyeron pacientes menores a los 8 años de edad. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de Fabrazyme en pacientes menores a los 8 años de edad.

LA TRE SE DEBE CONSIDERAR EN LOS PACIENTES SINTOMÁTICOS ≥ 8 AÑOS14

Signos y síntomas que justifican el tratamiento14

Hombres

El monitoreo regular es esencial para los hombres con la enfermedad de Fabry6

LA TRE SE DEBE CONSIDERAR PARA LOS HOMBRES AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO6

Fabry clásico (sintomática o asintomática)6

  • La TRE debe considerarse y es apropiada.

  • Las decisiones de tratamiento pueden estar influenciadas por la edad avanzada del paciente y la comorbilidad severa.

Fabry no clásica o GLA VUS sin sentido*6

  • Se debe considerar la TRE y es apropiada si hay evidencia de laboratorio, histológica o de imágenes de lesión en el riñón, el corazón o el SNC, incluso en ausencia de los síntomas típicos de Fabry.

  • Las anormalidades deben ser atribuibles a la enfermedad de Fabry; esto puede requerir evaluación histológica o evidencia bioquímica de acumulación de GL-3.

  • Se debe buscar el consejo de un experto en genética y manejo de la enfermedad de Fabry para la interpretación de la patogenicidad de cualquier VUS.

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Se debe considerar la TRE y es apropiada si hay evidencia de laboratorio, histológica o de imágenes de lesión en el riñón, el corazón o el SNC, incluso en ausencia de los síntomas típicos de Fabry.
Las anormalidades deben ser atribuibles a la enfermedad de Fabry; esto puede requerir evaluación histológica o evidencia bioquímica de acumulación de GL-3.
Se debe buscar el consejo de un experto en genética y manejo de la enfermedad de Fabry para la interpretación de la patogenicidad de cualquier VUS.

*GLA VUS no clásico o sin sentido tiene la misma recomendación para hombres y mujeres.

    1. Krasnewich DM, Sidransky E. Chapter 208. In: Goldman-Cecil Medicine. 2016;1(25):1399-1403. 2. Politei J, et al. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Fabry en Argentina. Revista Nefrología Argentina | ISSN 2591-278X Año 2018 | Edición Junio | Vol. 16 | Nro. 2 3. Hopkin R, et al. Mol Genet Metab. 2016 Feb;117(2):104-13 4. Politei J, et al.  Pediatr Nephrol. 5. Germain DP. Orphanet J Rare Dis. 2010;5(30):1-49. 6. Barba-Romero MA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(8):903-910. 7. Mehta A. QJM. 2002;95(10):647-653. 8. Wilcox WR, et al. Mol Genet Metab. 2008;93(2):112-128. 9. Nagueh SF. Circulation. 2014;130(13):1081-1090. 10. Ortiz A, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(5):1600-1607. 11. Sims K. et al. Stroke. 2009:40(3):788-794. 12. The Human Gene Mutation Database. Institute of Medical Genetics in Cardiff. Available at: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php. Accessed January 19, 2018. 13. Wang RY et al. Genet Med 2007;9(1):34-45. 14. Ortiz A, et al. Fabry disease revisited: Management and treatment recommendations for adult patients. Mol Genet Metab. 2018 Apr;123(4):416-427.